经尿道肾镜下膀胱结石碎石的手术配合

黄秀君

(广西玉林市第一人民医院手术室，玉林市 537000)

我院自2011年6月至2013年6月共完成经尿道肾镜下膀胱结石碎石取出术26例，取得了较满意的效果，现将术中配合和体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例患者，男17例，女9例，年龄37～79岁，平均58岁，膀胱结石大小3.0～4.0 cm，单发结石15例，多发性结石11例。26例患者不同程度存在膀胱刺激征、排尿困难、血尿症状，病程6个月至3年，其中尿路感染10例，肉眼血尿12例；术前做B超及螺旋CT平扫+增强+三维重建等辅助检查。

1.2 手术方法 采取连续腰硬联合麻醉，手术体位取截石位。应用Wolf 26F肾镜、瑞士EMS气压弹道碎石机设备或美国科医人钬激光机。经尿道置入经皮肾镜，在肾镜观察下置入斑马导丝，取出肾镜后在斑马导丝引导下置入20#筋膜扩张器及工作套管，取出扩张器并留置20#工作套管再置入肾镜。接上等渗液适当充盈膀胱后，观察膀胱及结石情况。置入550 μm光纤，用2(能量)X20(频率)，40 W功率钬激光或1.0气压弹道碎石杆将膀胱结石击成碎块，用取石钳将结石块取出。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 器械用物准备 摄像系统、光源、经皮肾镜及取石钳、电汽化包、筋膜扩张器、16#双腔气囊导尿管、尿袋1个5、20 mL注射器，3 L手术裤，1.0气压弹道碎石杆或550 μm钬激光光纤。

2.1.2 环境准备 手术床左边放置电视显示系统、气压弹道碎石机或钬激光机。手术床右边输液架挂3 000 ml/袋等渗液两袋。

2.1.3 患者准备 术前1 d到病区访视患者，向患者介绍经尿道肾镜下膀胱结石碎石新技术，大部分患者对此项技术缺乏了解，担心疗效是否可靠，从而产生焦虑、恐惧心理。作为医护人员，针对这部分患者，应以真诚的态度、热情的服务，做好患者的解释工作，向患者详细介绍此种手术方法的原理及安全性，术后恢复好等优点，以稳定情绪，使其更好地配合手术。告知患者术前准备相关事宜，耐心解答患者及家属提出的问题，消除其紧张害怕的心理状态，与患者及家属核对手术名称和手术方式。术日提前1 h接患者到手术室，建立静脉通道于左或右上肢，协助麻醉行腰硬联合麻醉。

2.2 术中护理 为患者取膀胱截石位，双上肢固定在托手板上，自然平放在身体的两侧。双下肢穿棉裤固定在脚架上，并在腘窝部垫以棉垫，以免损伤腘窝血管和腓总神经[1]，协助医生碘伏消毒，铺巾，套上一次性手术裤。挂两袋等渗冲洗液连接冲洗管，调节流速。连接摄像系统及光源，调节亮度，开启钬激光机或气压弹道碎石机处于备用状态。协助手术医生经尿道置入经皮肾镜观察膀胱结石情况并置入斑马导丝，在导丝引导下置入20#筋膜扩张器及工作套管，取出扩张器再套入22#工作套管并取出20#工作套管留置22#工作套管置入肾镜。插入550 μm钬激光光纤，用2(能量)X20(频率)，40 W功率钬激光或1.0气压弹道碎石杆将膀胱结石击成碎块，用取石钳将结石块取出。术毕留置尿管。术中与麻醉师严密监测患者血压、脉搏、呼吸、意识等，注意倾听患者的主诉，注意观察有无膀胱穿孔和尿外渗等并发症。

2.3 术后护理和处理 术后注意观察有无出血、膀胱穿孔和尿外渗等并发症发生。注意观察患者的生命体征，定时监测患者意识状态。同时注意倾听患者的主诉，观察有无腹胀等不适感，判断有无冲洗液外渗征象。如有并发症发生，遵医嘱给予治疗。

3 结 果

26例均一次碎石成功并同时将碎石取干净，无1例中转开放手术。平均术中出血量为(15±5)mL，碎石时间15～40 min，平均手术时间25 min。术后平均住院时间为3～6 d。所有患者无大出血、膀胱穿孔和尿外渗等并发症发生，拔除尿管后排尿顺畅。出院时B超、X线摄片复查无残留结石，效果满意。

4 讨 论

过去常采用膀胱切开取石术，开放手术虽然简单、迅速，该方法对于患者来说创伤大、失血多、并发症多、住院时间长及术后恢复慢[2]，且不能反复开放手术治疗复发结石。经尿道肾镜下手术无切口，具有安全可靠、损伤小、术后恢复快等优点[3]，可减少患者开放手术带来的痛苦，减轻患者的经济负担，而且重复性、可控制性强，有反复多次手术治疗的机会，也可随时进行或停止手术。

肾镜下碎石视野比较宽，由于肾镜本身具有进出水通道，一方面可以连续冲洗，保持术野清晰，连续碎石取石，提高效率，另一方面保持膀胱处于低压状态，减少膀胱穿孔和水中毒等并发症的发生[4]。肾镜下碎石碎到一定程度，不需要很碎小，就可直接用取石钳将碎石取出，加快了取石速度。而且术中就可明确地将结石取完，术后不用患者再排石，减轻了患者的痛苦，也避免了结石残留需再次处理。

手术过程中应密切观察患者生命体征，倾听病人主诉，注意观察病情变化和流出液情况。术中使用大量等渗液冲洗故应注意保暖，控制室温在22℃～24℃，湿度50%～60%。温度太低，会使患者体温下降，引起患者寒战不适。做好健康宣教，给予心理疏导，保持平稳心态。

熟练配合手术，术前准备要充分。护士充分了解手术的过程、手术的优越性、手术的并发症并且熟练掌握仪器设备的使用，明确操作流程，熟悉手术步骤，增强无菌观念，严格执行手术安全核查和物品清点制度，是保证手术顺利进行及成功的关键。因此必须做好以下几方面工作：①光源、摄像、加压泵、钬激光机等设备应定期检查、维修、保养，确保完好率100%。冷光源用后及时关闭，但不要立即切断电源，自行散热5～10 min，利于延长机器寿命[5]。术前调整好摄像系统，保证视野清晰，碎石工具参数的调试备用，使碎石率增加，手术时间缩短。②细小配件应特别注意清点数目，此手术是一项技术性很强的操作，手术器械多而复杂，要求巡回护士熟练掌握仪器性能、连接方式、注意事项和简单的故障处理，为手术赢得时间。③碎石杆或钬激光光纤要突出镜面0.3 cm，否则会损坏镜子。预防办法是激光纤维剥皮不能过长，光纤要尽量远离镜子，并在光纤前段套上输尿管导管做保护[6]。④灌洗液的冲洗是保证手术野清晰的必要条件，术中应保持冲洗液冲洗过程的连续性。注意冲洗液高度的调节，保证冲洗液的压力，膀胱结石在碎石过程中，尽量保持膀胱呈半充盈状态，进出水流速保持基本一致，这样既能获得清晰视野，结石也始终呈现在视野内不易漂移[7]。⑤若需变动手术床的高度，应先告知术者，因为任何细小的震动可能造成碎石移位和组织不必要的损伤。

[1] 谢小勤.微创经皮肾镜钬激光碎石术的手术护理[J].中国民族民间医药,2012,21(10):138-139.

[2] 刘英民,武立伟,曹雷涛,等.经尿道前列腺电切联合钬激光一期治疗前列腺增生伴膀胱结石的临床分析[J].中国医药导报,2012,9(5):146-147.

[3] 许 琛,谢 群,段鲁永,等.输尿管镜膀胱镜联合治疗多发性膀耽结石[J].中国内镜杂志,2004,11(10):72-73.

[4] 马伟立,侯 垒,崔功静,等.电切镜联合输尿管镜下气压弹道碎石取石治疗膀胱结石疗效观察[J].中国现代医药杂志,2011,13(8):51-52.

[5] 刘平平,刘秋玲,张彩霞.经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的手术护理配合[J].中国实用医药,2009,4(2):184-185.

[6] 庞桂建,刘成倍,徐 伟,等.腹腔镜下肾囊肿去顶减压同期直视下微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗肾结石合并肾囊肿[J].中国内镜杂志,2013,4(19):431-433.

[7] 张 磊.腔内钬激光碎石术治疗输尿管、膀胱结石[J].山东医药,2007,47(21):30-31.