静脉腔内激光在下肢静脉性溃疡中的应用

倪良宏 王祥魁 赵春艳

(安徽省淮北市淮北矿工总医院血管外科，淮北市 235000)

下肢静脉性溃疡是由于下肢静脉淤滞造成的皮肤溃疡，并且长期不愈。外科手术治疗方法有多种，但术式复杂和溃疡易复发是较为棘手的问题。静脉腔内激光治疗是一种新兴的微创方法，我科自2011年1月至2013年9月对34例(35条)下肢静脉溃疡患者进行静脉腔内激光治疗，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择在我院接受治疗的下肢静脉性溃疡患者34 例，其中男29例，女5例，共51处溃疡；患肢35条，其中右下肢12条、左下肢23条。临床表现为浅静脉曲张、肿胀、瘙痒，踝部色素沉着和溃疡形成。溃疡病程 10 d～15年。溃疡大多为单发，少数多发；面积1～10 cm不等，多数反复发作。下肢静脉性溃疡患者均经血管造影确诊，明了下肢深静脉情况。根据临床、病因、解剖和病理生理(CEAP)分类的临床分级，本组20例符合C 5级，14例C 6级。下肢溃疡原因：下肢浅静脉曲张24例，下肢深静脉血栓后遗症伴浅静脉曲张6例，髂静脉受压综合征4例；其中合并深静脉瓣膜功能不全3级以上者4例，小腿交通瓣膜功能不全者10例。

1.2 治疗方法 术前创面床的准备：碘伏纱布外敷或美宝外敷，去除外痂，清理创面分泌物。所有手术均一期完成，包括在C型臂下通过直视经大隐静脉入路左髂总静脉球扩4例，瓣膜功能不全不作一期处理，深静脉血栓后遗症伴浅静脉曲张不作深静脉治疗；常规做大隐静脉高位结扎，膝下作0.5 cm小切口，膝上段大隐静脉主干抽剥，3例深静脉血栓后遗症造影发现股静脉不完全再通，未做膝上大隐静脉处理。膝下浅静脉行完全静脉腔内激光治疗(EVLT)，光纤口径为600 nm，激光发射功率为10 W，于内踝处用套管针穿刺大隐静脉起始处，顺行置光纤至膝下，按压大隐静脉行EVLT。若内踝部穿刺不利，可由膝下大隐静脉主干远心端送入光纤进行EVLT。根据术前的标记行小腿曲张浅静脉点穿刺，设定激光发射功率为10 W。特别对于有小腿交通支静脉功能不全者，依据术前标记，行垂直或斜45°穿刺到深筋膜，约垂直皮肤1～2 cm，回血证实为交通支，多次EVLT。用指压法测试局部无薄弱感，溃疡周围的皮肤薄，有脂质硬化时更明显，光纤退行速度1.5 cm/s，溃疡深层要多点穿刺行EVLT。溃疡创面搔刮后用凡士林油纱覆盖，外层覆盖纱布加压包扎。一期溃疡面巨大的植皮2例。

1.3 术后处理 下肢深静脉血栓后遗症的患者给予抗凝抗血小板治疗，术后2 d每天换药一次，涂抹美宝加强创面处理。

2 结 果

溃疡在术后6～14 d愈合者22例，30 d内愈合者11例，1例45 d愈合。2处创面游离皮片移植后愈合。获得随访28例，随访时间4～56个月。1例溃疡6月后因局部外伤复发，深静脉血栓后遗症患者肿胀均无加重，其余病例未发现局部溃疡复发，色素沉着颜色变浅，皮肤干燥、粗糙、瘙痒等症状减轻。

3 讨 论

下肢静脉性溃疡是严重慢性静脉功能不全的主要并发症之一，多为局部微循环改变，白细胞附壁和渗出，局部皮肤营养障碍，出现久治不愈的静脉性溃疡[1]。下肢静脉高压在溃疡的形成中也具有重要意义。降低下肢静脉高压是治愈静脉性溃疡并预防其复发的根本措施。有交通支静脉功能不全者，溃疡发生率高达47%[2]，本组在溃疡患者中合并的有31.4%，下肢血流向浅静脉异常逆流，手术采用各种方法彻底结扎或阻断功能不全的交通静脉是必不可少的。由于严重慢性静脉功能不全常常累及多个静脉系统，对浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统的原发病进行纠治多可取得好的效果[3]，但也有学者对深静脉瓣膜的处理有不同的看法，对于合并深、浅静脉功能不全的肢体，浅静脉手术应作为一线治疗，而深静脉重建手术应待浅静脉手术疗效不佳时再进行[4]。本组主要处理浅静脉，小腿功能不全的交通支，以及髂静脉狭窄或闭塞，不对瓣膜作同期处理。所有的患者达到临床治愈，未形成深静脉血栓。

术前的溃疡创面应“创面准备”，即去除创面痂皮、坏死物和表面感染，促进创面肉芽组织增生尤为重要[5]，利于手术中能达到无菌手术的级别，主要是通过碘伏或美宝的外敷，3～5 d即可手术，术中对溃疡周围的EVLT治疗也是放到最后，以减少感染的发生。对大于5 cm的溃疡面给予植皮，减少换药时间。术后换药多用美宝促进溃疡和穿刺点的愈合[6]。

腔内激光治疗下肢浅静脉曲张疗效肯定。激光、射频及内翻剥脱联合透光旋切的手术疗效满意，1年时3组的复发率接近，差异无统计学意义[7]，对合并溃疡的下肢也能起到微创效果。其他微创方式如点式剥脱和透光旋切以及内镜深筋膜下交通静脉离断术(SEPS)的治疗在小腿中下段都有切口，且深筋膜上下方有大的游离创面，易出现血肿和皮下硬结，甚至发生感染，特别是在合并溃疡的非无菌手术中。本组通过盲穿溃疡周围及基底部，多有出血，但手摸及外观均没有发现静脉。多次减少能量的腔内治疗，可以达到以往溃疡周围的缝扎效果，本组术后均没有出现溃疡面的增大。静脉淤积的溃疡周围多有异常的微小动静脉瘘存在，闭合局部的微小血管，可以降低局部的静脉压，有助于溃疡的愈合。溃疡组织采用周围环形激光处理，此方法是基于研究发现激光还可以促进创面局部的前列腺素G2和H2向I2转化，后者是花生四烯酸的主要产物，他可以进入内皮细胞和平滑肌细胞，发挥抗炎和扩张血管的作用，对溃疡创面的愈合具有很好的治疗效果[8]。

溃疡的患者多有60%合并交通支功能不全[9]，腔内激光的治疗关键主要是在手术前的准确定位。本组通过彩超定位，出现反向血流，以及下肢深静脉造影时的标记，同时手术期间触摸局部有凹陷[10]，松开加压的手指局部迅速扩张均可提示有交通支存在。手术中穿刺时在超声的引导下，斜45°穿刺，要多次穿刺至局部空虚感消失为止。本组后期通过多方位盲穿，同样达到很好的效果，特别对于溃疡深面交通支特别有实用价值。

一期髂静脉受压综合征4例在C臂下完成治疗，本组全行球扩未支架置入，有1例2月后下肢再次狭窄。一期通过直视穿刺大隐静脉入路简单易行，但对于血栓后综合征及髂总静脉闭塞的或需要支架置入，准确定位有其局限性。深静脉血栓后遗症的溃疡患者，运用EVLT也可以治愈溃疡，大隐静脉手术在深静脉阻塞情况下仍是安全可行的，对于那些继发于下肢深静脉血栓形成的浅静脉曲张尤其适用[11]。但患者的下肢水肿未见明显改善，由于随访时间短，对深静脉回流障碍的原因造成的溃疡近期效果明显，远期治疗效果有待观察。

综上所述，静脉腔内激光治疗可有效消除浅静脉曲张，在闭合交通支静脉上也能取得良好的效果，可避免溃疡皮损区的切口，微创、安全、简便，可以消除下肢浅静脉的淤积和返流，有效防止溃疡复发。

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