上消化道出血合并病态窦房结综合征1例

蒋志勇，鲍丽静，徐友才

上消化道出血合并病态窦房结综合征1例

蒋志勇，鲍丽静，徐友才

上消化道出血；病态窦房结综合征；心率

上消化道出血是消化科常见急症，如出血量较大，血容量不足时，患者可出现心率加快，心悸、虚汗等心脏代偿及交感神经兴奋表现。而大出血后患者心率减慢，临床上相对少见。笔者就上消化道出血时心率减慢1例报道如下。

1 病例报道

患者，男，82岁，因“纳差、乏力、体重下降1个月，呕血1 d”入院。既往有肝硬化，食管-胃底静脉曲张破裂出血病史1次。入院查体：血压 120/70 mmHg，神清，精神差，浅表淋巴结未及肿大。心率76次/min，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音不亢。辅助检查血常规：WBC 5.01×109/L，N 62.8%，Hb 108 g/L；生化：ALB 30.3 g/L，AST 53.4 U/L，GGT 194.8 U/L，ALP 214.4 U/L，CHE 2778 U/L；电解质正常；CEA 7.22 ng/mg，CA19-9 72.57 U/ml；凝血四项：PT 15.2 s，INR 1.22 s，TT 22.8 s，APTT 19.8 s；心电图提示大致正常心电图；全胸片提示肺纹理增多、紊乱。患者入院后给予抑酸、补液等对症支持治疗，治疗后症状好转，于入院后第5天行电子胃镜检查，提示食管下段见不规则明显静脉曲张，前壁可见活动性出血，管腔见较多血液，未继续进镜，回病房后给予降低门脉压、抑酸、止血等对症支持治疗。患者每次出现呕血后均给予输血治疗，同时复查血常规并监测生命体征，血常规均提示贫血：Hb 84～96 g/L；收缩压波动在98～113 mmHg，舒张压为58～91 mmHg。患者于上消化道出血后第3天出现心率持续性下降，波动在40～46次/min，查心电图：窦性心动过缓，Ⅱ度房室传导阻滞，心律不齐，心肌缺血。请心内科会诊考虑病态窦房结综合征，予心电监护及氨茶碱注射液0.25+5%葡萄糖注射液250 ml静滴，1/d。治疗3 d后出血逐渐停止，7 d后心率逐渐上升，第11天恢复正常。复查心电图，除心肌缺血仍存在，余正常。

2 讨 论

上消化道出血可致血容量急剧减少，从而出现心率加快、四肢厥冷、休克等临床表现[1]。心率加快为代偿性表现，通过增加心率，增大心脏输出量，以达到维持血压的目的。上消化道出血后心率减慢临床上相对少见[2]。病态窦房结综合征是窦房结及周围组织病变引起窦房结起搏功能和传导功能减退而引起的一系列心律失常综合征[3]，心动过缓为主要临床表现，其病因复杂，多由心血管病变(包括心肌病、冠心病)引起，而出血诱发较为少见[4]。该患者于住院期间出现食管-胃底静脉曲张破裂出血，心电图示窦性心动过缓，Ⅱ度房室传导阻滞，心律不齐，心肌缺血，经与Ⅱ度窦房传导阻滞、房性逸搏心律、窦性心动过缓等鉴别，最后诊断为病态窦房结综合征，考虑该病为窦房结缺血所致。有资料表明，缺血可导致窦房结细胞凋亡，窦房结细胞急性损伤后，线粒体肿胀，嵴断裂甚至坏死。心肌缺血会产生过量的一氧化氮，一氧化氮具有损伤心肌细胞的作用，一氧化氮增多可通过线粒体功能受损、糖无氧酵解增加、钙超载等机制，启动凋亡程序，促进细胞凋亡的发生[5]。窦房结细胞凋亡后可导致窦房结功能减退及传导障碍。

病态窦房结综合征的治疗，一是药物，二是安装心脏起博器。首选药物治疗，如治疗15 d以上心率不增加，视为药物治疗反应差，可建议患者安装起搏器。本例患者因肝硬化并发食管-胃底静脉曲张破裂出血，治疗的重点是止血、降低门脉压等，并针对血压偏低积极输血，补充血容量。本例治疗1周后出血逐渐停止，血压恢复正常，心率也逐渐上升；第11天各项生命指征恢复正常，复查心电图正常。

本例大出血发生后，由于血容量的急剧下降，心肌灌注不足，使窦房结、房室结周围缺血加剧，诱发缺血性窦房结功能不全，进而发生病态窦房结综合征。因该病的诱发原因是缺血，故通过积极补充血容量，尽快恢复窦房结的灌注和血供，可很快恢复窦房结功能[6]，只需短时应用心脏类药物，这为今后的治疗提供了重要的参考价值。

[1] 汤维波.上消化道大量出血病人的护理[J] .医药前沿，2011，1(12)：104-105.

[2] 高悦顺，顾法霖，崔维刚，等.急性上消化道出血致窦房结功能不全1例[J].实用心电图杂志，2005，14(4)：295.

[3] 架天竹，赵秀琴，韩 迪，等. 病态窦房结综合征的临床研究概况[J] .中西医结合心脑血管病杂志，2005，11(3)：997.

[4] 许吕耘.病态窦房结综合征57例的动态心电图分析[J].实用医学杂志，2011，27(5)：920-921.

[5] 谭 双，刘如秀. 窦房结缺血再灌注的细胞凋亡研究进展[J].医学综述，2008，14(1)：1-3.

[6] 林乐迎，徐 燕，王庆志，等.Ⅱ型糖尿病大鼠窦房结细胞凋亡[J] .解剖学杂志，2012，35(1)：31-32.

(2013-10-15收稿 2013-12-24修回)

(责任编辑 尤伟杰)

蒋志勇，大专学历，副主任医师，E-mail: 110897198@qq.com

225003扬州，武警江苏总队医院医务处

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