标准化病人在健康评估问诊实验课中的应用

许振华

（广东医学院，广东东莞 523808）

标准化病人在健康评估问诊实验课中的应用

许振华

（广东医学院，广东东莞 523808）

在健康评估问诊实验课中应用标准化病人，有助于激发学生的学习兴趣，培养学生的问诊能力和临床思维能力，提高学生的职业素质。

标准化病人；健康评估；问诊实验课

健康评估作为护理专业的主干课程，是连接医学基础课程与临床护理课程的桥梁，具有很强的实践性。随着高等医学教育的迅速发展，我院护理本科的招生规模增大，健康评估实验教学需求与临床资源不足的矛盾日益突出。为此，近年来我院在健康评估问诊实验课中引入标准化病人辅助教学，较好地满足了教学需求，提高了教学质量，但同时也发现存在一些需要改进的方面。

1 标准化病人的招聘和培训

标准化病人的招聘、培训和管理由我校临床技能培训中心负责，在校内师生员工及其家属中选择无肝炎、结核等传染病的应聘者。根据应聘者的性别、年龄、健康状况等进行分组，分别进行培训。培训时间为两周，培训内容为：学习医学常识，了解各重要脏器的大概解剖位置；问诊和体格检查的配合与技巧；学习病例剧本，掌握相应疾病的体征，牢记病史询问项目的正确表达，能逼真地表现出相应疾病的体征。在标准化病人用于实验教学之前需进行考核，由培训教师扮演学生与标准化病人进行剧本演练，只有与剧本符合率较高、演技逼真的标准化病人才能进入实验教学。

2 标准化病人在问诊实验课的应用

健康评估问诊实验课共3个学时。每班分配4～6个标准化病人，平均6～8名学生对一个标准化病人进行问诊。标准化病人扮演的病例均是临床常见典型疾病，有冠心病、肺炎、上消化道溃疡、急性肾小球肾炎、贫血等。实验课开始时先由教师说明这次问诊实验课的目的，简单回顾问诊的主要内容、方法和技巧，分发首次入院护理评估表，要求学生在实验课结束时，根据对标准化病人的问诊结果完成评估表。然后介绍标准化病人入场，提醒学生要把标准化病人按“病人”对待，同时要求标准化病人不能在问诊的过程中向学生透露剧本的疾病诊断，但可以提示问诊的线索和指出错误。在学生问诊过程中，教师要不断巡查，随时回答学生在问诊中遇到的问题，观察学生的问诊方法和技巧是否恰当，及时纠正问诊中的错误或者亲自示范。问诊结束后由教师结合首次入院护理评估表，分别对不同小组的病例进行点评。

3 标准化病人在问诊实验课中的应用价值

标准化病人教学模式在20世纪90年代初被引入我国，由于标准化病人教学在解决临床病例不足问题，提高学生病史采集和查体技能水平，培养学生临床思维能力，实现个体化教学等方面具有明显的优势[1]，被广泛应用于临床医学专业课程教学，但在护理专业课程领域的应用相对较少[2]。问诊是临床护士的核心技能之一，通过对病人的系统询问和交谈，获取病史资料，评估病人生理、心理和社会等功能性健康型态，综合分析，从而作出临床护理诊断。问诊的方法和技巧虽在理论课堂上进行了讲授，但学生还需经过不断的实践才能真正掌握。

3.1 有助于激发学生的学习兴趣

初次使用标准化病人进行实验教学，学生感到很新鲜，跃跃欲试，问诊积极主动，遇到问题时能相互交流指正、及时查找教材的相关知识，锻炼了其发现问题和解决问题的能力，同时也体验了护士问诊、收集和评估病史资料的全过程。学生普遍认为这种教学形式互动性好、实践性强，能激发学习热情和兴趣。

3.2 有助于培养学生的问诊能力

开始使用标准化病人问诊，学生比较拘谨，技巧生疏，只能机械地根据入院护理评估表的项目依次进行询问，经常使用医学术语和书面语，没有将其转化为口语，如“你是否有里急后重？”“你是否有咯血？”有时出现诱导性提问：“胸痛是压榨性的吗？”经过教师指正和示范，学生发现了自己的不足，初步掌握了问诊的方法和技巧。

3.3 有助于锻炼学生的临床思维能力

问诊所获得的发病过程、主要阳性症状和体征能促使学生思考、回忆及查找教材上相关的知识点，对可能的疾病诊断进行鉴别，并根据病人现有问题作出相应的护理诊断。经过问诊训练，学生加深了对症状和体征的理解，巩固了课堂所学知识，锻炼了临床思维能力。

3.4 有助于提高学生的护士职业素质

虽然问诊的对象不是真正的病人，但学生能自觉地进入护士角色，体验到与病人的交流不仅是收集资料的过程，更是取得病人合作、建立良好医患关系的过程。问诊中，要对病人始终保持关切的态度和目光接触，适时的点头和微笑，语言要亲切委婉，必要时加上手势；当病人出现痛苦表情时能及时关心和安抚；当病人担心焦虑时对其进行鼓励，消除其对疾病的顾虑；遇到病人的隐私问题时懂得尊重。这些都体现了护士以病人为中心的人文关怀，有助于学生形成良好的护士职业态度和习惯。

3.5 有助于发现学生存在的问题

学生问诊一般能从病人的主诉开始，但对阳性症状的性质特点和伴随症状的询问不能深入，常忽略一些重要的阴性症状和体征；对人体功能性健康型态的部分内容未能很好理解，尤其是关于情绪、心理感受、角色、压力等方面的问诊技巧欠缺；写主诉不够简明扼要，不能体现疾病的特点；病史的叙述不能按疾病发生、发展和诊治的时间顺序描述，用词欠严谨，未能转化为医学术语。

4 在问诊实验课中应用标准化病人存在的问题及对策

4.1 标准化病人的功能没有充分利用

标准化病人能发挥扮演病人、充当评估者和教学指导者三种功能[3]，在问诊实验课中标准化病人主要承担了病人的角色，还未充分挖掘其评估者和教学指导者的作用。今后可在教学中加入标准化病人的反馈环节，由他们现场指出学生问诊的错漏及技巧方法的不足，并根据学生问诊的综合表现评分。这有利于学生更好地掌握问诊的要点，同时，教师也可从中发现教学中存在的问题，从而改进教学方法，提高教学质量。

4.2 标准化病人不能完全模拟真实病人

标准化病人虽经过培训，但无法完全模仿真实病人的所有症状和体征[4]，如头晕、乏力、咳嗽、心前区疼痛等可模仿，却无法模仿发热、肺部的干湿啰音、心脏杂音、皮肤瘀点和瘀斑、眼睑和下肢水肿等症状及体征，这导致学生对疾病不能产生真实的感性认识，教学效果大打折扣。为此，选用患有慢性病的老年人扮演标准化病人更合适，因为他们有相应的症状和体征，对疾病感受深切，病史描述更真实生动。

4.3 标准化病人的培训剧本不能满足护理专业的需要

标准化病人的培训剧本主要以疾病为中心，内容涉及疾病的阳性症状和体征，疾病的发生、发展和诊疗过程[5]，但缺乏对病人的情绪、角色、压力、价值观等心理评估和社会评估等培训内容。当护理专业学生以“生物—心理—社会”医学模式对病人问诊时，标准化病人常不知如何回答或随意回答，致使学生无法作出正确的评估。因此，在标准化病人用于护理专业的问诊实验课之前，需对其进行心理评估和社会评估等相关方面的培训以满足教学的需要。

4.4 标准化病人的数量无法满足教学需要

标准化病人的数量影响了教学质量的提高，由于实验中多名学生同时问诊一个标准化病人，有的学生问诊积极，有的学生只记录不问诊，造成学生参与问诊的机会不均等、教学满意度下降。此外，问诊时间过长和反复问诊可导致标准化病人因疲乏而使表演的逼真性与稳定性下降，甚至在回答时使用医学术语和暗示性语言，影响了学生对问诊线索的判断。标准化病人数量不足的原因主要是：一方面，标准化病人的费用较高，每人每次两学时实验课的报酬为45元；另一方面，绝大部分标准化病人的工作时间常与实验课时间冲突。因此，学生一对一问诊标准化病人的理想状态难以实现。

[1]裴凤华，刘冰熔，李剑峰.标准化病人——现代高等医学教育新模式的探索[J].中国高等医学教育，2007（8）：87-88.

[2]钟玉杰，王敏，李勤.从10年文献回顾分析我国标准化病人教学的发展[J].中华护理杂志，2009，44（3）：259-261.

[3]吴凡，许杰洲.标准化病人在医学生问诊技能训练中的应用[J].医学教育探索，2006，5（12）：1146-1147.

[4]沈婷，邹扬，缪青，等.标准化病人（SP）的培训[J].中国高等医学教育，2006（9）：87-90.

[5]徐云燕，白露，岳凤莲.标准化病人的培训及管理[J].中国高等医学教育，2008（3）：101-102.

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1671-1246（2014）05-0095-03