发挥医疗技术评估中的伦理作用

黄成华

（广东医学院社科部，广东 东莞 523808）

发挥医疗技术评估中的伦理作用

黄成华

（广东医学院社科部，广东 东莞 523808）

为了更好地发挥医疗技术评估中的伦理作用，要对医疗技术及其主体、客体进行评估，这就有必要建立起医疗技术伦理评估的保障系统以提高医疗技术评估中的伦理地位，细化伦理评估的指标，建立伦理评估的机构，提高伦理评估人员的专业化程度。

医疗技术；评估；伦理评估

医疗技术的发展深化了对疾病的认知，提高了对疾病的诊疗水平，为治疗疑难杂症提供了希望，推动了医学发展。但伴随着医疗技术市场的逐步扩大，在医疗技术的大规模使用中问题也层出不穷。一些医疗机构的违规操作既使患者受到伤害，也影响到医疗行业的社会声誉，使医疗行业本身蒙羞。医疗技术评估对于医疗技术的合理使用非常重要，但受各种主客因素的影响，有轻视乃至忽视伦理因素的现象,这已经引起了诸多危害。为了规范医疗技术的使用，有必要重新厘定医疗技术评估中的伦理地位及其作用，探讨技术发展和应用的伦理干预模式。这既是为了解决技术发展所带来的道德失序，也是为了发挥伦理的规范和引导功能，促使技术趋利避害，发挥正能量。

1 当前医疗技术伦理评估的不足

从医疗技术本身来讲，其具有有效性、安全性、经济性和社会适应性等特性。但这些特性之间并不一定都呈正相关关系。在对医疗技术的评估中经常厚此薄彼，把经济性放在首位，然后才考虑安全性、社会适应性等。事实上，临床中一些医疗机构出于逐利的目的，一味提升对病人治疗的成本费用，甚至把没有充分有效性和安全性的医疗技术拿到临床上来，既使病人的经济利益受损，也使病人的健康利益受损。

除了评估时厚此薄彼外，评估机构的独立性不够，评估人员的专业化程度不高，评估流程不科学，没有形成系统性的全程评估，评估对象的均衡性不突出，重医务人员的评估，轻医疗技术的评估和患者的评估。这些因素的存在为医疗技术的不规范使用埋下了隐患，成为引发医患纠纷的一个个引爆点。

2 医疗技术伦理评估的内容

2.1 对医疗技术进行伦理评估

该种评估的目的是为了阻止不规范的医疗技术进人医疗市场。确立医疗技术评估的伦理标准，对医疗技术进行有效性、安全性、经济性和社会适应性的统一评估，最终根据其评估结果来论证医疗技术能否准入。如某市精神病医院开展“醒脑电击疗法”，在网瘾孩子的太阳穴或手指处接通电极，以电流刺激脑部的治疗方式引起极大争议。卫生部近期组织专家就“网瘾”诊疗相关问题进行了充分研究和论证。专家一致认为，电刺激（或电休克）治疗网瘾技术的安全性、有效性尚不确切，国内外并无相关临床研究和循证医学依据，暂不宜应用于临床。此外，卫生部要求各地根据专家讨论意见以及有关规定，停止辖区内有关医疗机构电刺激（或电休克）治疗网瘾技术的临床应用[1]。医疗技术使用不当，反而会导致医源性疾病的增加。同时，不可盲目追求高新医疗技术。一种技术越先进，可能风险也越大，对病人造成的伤害也越大。高新医疗技术的医疗费用一般都比较昂贵，不是一般的家庭所能够承受得起的。在能够使用传统诊疗技术时，就没有必要使用高新医疗技术。反对那种片面抬高高新医疗技术，而忽视传统诊疗技术的做法。要促使传统诊疗技术和高新医疗技术相结合和补充，而不能相互取代。医疗技术本身就是利弊的混合体，在技术使用时要趋利避害，控制技术的负面效应。技术的运用要与移风易俗相结合，还要考虑到人们的心理承受能力。

2.2 对使用医疗技术的主体进行伦理评估

该种评估的目的是为了确保使用医疗技术的医疗机构都具备使用资格，同时都在规定的范围内正常使用。开展特定医疗技术的医疗机构必须在人员素质、设备条件及技术水平上均达到一定的条件，在此基础上向有关卫生行政主管部门递交申请，对于审批合格的应向社会公示。2013年8月，国家卫生计生委对外公布了北京协和医院、中日友好医院等165家被批准开展人体器官植项目的医院名单[2]。这是为了防止不合格的医疗机构滥用医疗技术，引发医疗事故。即使是具备使用资格的医疗机构，其在是否规范使用、是否合理控制技术使用的范围等方面可能也会存在一些问题。这也应该属于伦理评估的范围，以防止医疗机构为了经济利益而诱导患者消费。与其他医学专业相比，骨科专业具有“致死率低、致残率高”的特点，目前一些非教学医院特别是基层医院，学生毕业后一拿到执业医师证就“大胆”开展骨科手术。在一些民营医疗机构，甚至有非外科医生进行骨科手术等现象，导致骨科手术的投诉案件从20年前十几位上升到目前的前五位。从2009年7月起到8月底，广东骨科医生开始进行注册登记。今后医生开展骨科手术要实行准入制，以规范目前骨科手术种种不良现象[3]。获得资格准入的医疗机构要向患者提供有关医疗技术服务的真实信息，不得做容易引起误解的虚假宣传，对患者提出的医疗技术服务的内容、方法、效果、不良反应和副作用等问题应做出真实而明确的说明。

2.3 对接受医疗技术的客体进行伦理评估

该种评估的目的是为了确保医疗技术的对症使用，既防范医疗机构诱导医疗消费，也限制患者的不合理诉求。要在追求技术发展与保障患者权利之间求得平衡，通过利弊评估，谨慎选择客体，严格掌握适应症，严防出现并发症和医疗事故。有些夫妻为了生个男孩，怀孕后就去借助于B超，而一些私人诊所甚至正规医院也不拒绝这项检查。媒体披露17名日本人在广州的医院接受违禁脏器移植手术[4]。有些女性虽然借助于自然生殖也能生儿育女，但为了保持苗条的身材或免受怀孕生子之苦，也借助于体外授精。所以，要对体外授精的受体对象作出明确的规定。现在日本女性到韩国“借腹生子”的情况逐渐增多，原因就是韩国没有关于代孕的法规，而且费用比美国低廉，韩国方面担心，到最后，说不定成为日本的“子宫殖民地”[5]。医疗技术要对症使用，尤其是要发挥患者的主观能动性，从“主体（医疗机构、医务人员）——客体（医疗技术）——客体（患者）”向“主体——客体——主体”方向发展。这就有必要在治疗中做到知情同意，缩减医患之间的信息不对称。这除了可以防止一些医疗机构诱导医疗消费外，形成共同参与式的医患关系模式，还可以做到技术风险分担。

3 医疗技术伦理评估的保障系统

“伦理对技术的规约过程不仅仅是一种反向规约——技术被动地去适应原有的伦理规范，更应该包括一种正向规约——技术对原有伦理观念的改造。在新旧伦理观念的冲突中，人类主动进行伦理观念的转变，以适应新技术的发展，对新技术进行充分的伦理论证，建立起与新技术相适应的伦理规范，减少技术进步的伦理摩擦”[6]。我们要以医疗技术的发展为契机，推动伦理评估的发展，把发展后的伦理标准整合到评估的总标准中去，而且作为主要的标准之一。

3.1 提高医疗技术评估中的伦理地位

由于对评估的重要性认识不足，参评部门普遍有抵触情绪，不愿意或者不配合评估的情况普遍存在。伦理作用的发挥是由其地位保障的。虽然不可能把伦理评估置于经济性评估、有效性评估、安全性评估等之上，但至少应等同视之。言下之意，只要伦理评估没有通过，那就要重新论证。2009年3月2日卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法》中就明确规定，医疗机构开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。其中一个条件就是该项医疗技术通过本机构医学伦理审查。这就从制度上保障了伦理评估的地位，避免了伦理评估说起来重要、办起来不重要的尴尬现象，使得伦理评估有章可循。

3.2 细化伦理评估的指标

以往的伦理评估往往原则性过强，评估指标不明确，评估标准不统一，可操作性差，主观随意性大。这也制约了伦理作用的发挥。即自身学科体系建设的不规范给了别人轻视甚至忽视的理由。甚至对同一案例不同的伦理评估人员会得出截然相反的结论，而他们都声称其判断是依据伦理原则作出的。过于宽泛的评估原则给了评估人员太多的自由发挥的空间。所以应采取量化评估基础上的定性评估。尽管这比较困难，需要伦理学和临床医务工作者做出艰辛的努力。

3.3 建立伦理评估的机构

在建立专门化的技术评估机构之前，技术评估的公开性、透明度不强，评估手段单一，评估结果不科学，评估方式多为运动式，持续性、规范性不强。现在，有条件的医疗机构要成立医院伦理委员会，并将其作为日常化的工作机构，为伦理评估提供组织上、经费上、人员编制上的保障。医院伦理委员会是对医疗技术的二次正当性论证，其建设要能够不断地适应时代的要求，重点加强伦理委员会的标准建设、委员会成员的人选、责任体系建设等。要制定伦理审查委员会的章程、审查标准、审查程序、评估体系等，提高伦理审查的水平和质量。医院伦理委员会除了为所在医疗机构使用新医疗技术积极准备申报材料外，还要负责监督医疗技术是否得到规范使用。即使该医疗机构已经获得了使用资格，在一些特殊医疗技术使用前，还必须得到医院伦理委员会的审批。如果评估人员由本医疗机构的工作人员随机组合而成，他们或受到自利性因素的影响，或受到领导的压力，评估结果的客观性可能会受到影响。所以医院伦理委员会要独立运作，对其应实行垂直管理，它们直接对上一级伦理委员会负责。政府主管部门尤其是决策部门要提高对医疗技术伦理评估重要性的认识。在当前就是要加强经费上的支持，设立用于技术评估的专项基金，专款专用。伦理委员会为了进行技术的伦理评估，要进行资料的搜集、整理、分析与研究，这些都离不开经费的支持。审查人员要想获得审查的资格必须经过严格的考核，同时以道德和法律建设强化审查人员的责任意识。如果因为责任心不强而造成患者的伤害，审查人员要承担其相应的民事责任甚至刑事责任。

3.4 提高伦理评估人员的专业化程度

目前，医疗技术伦理评估工作往往由一些人兼任，专业化程度不高，并且这些人平时都有自己的工作，所以不能全身心地投入到评估工作中。他们一般都是在接到评估任务后才匆匆准备一些材料，临时聚在一起开上几次会，平时没有做到信息交流与共享，相互之间也缺乏交流。评估完后他们又各自回到自己的工作岗位，也没有时间和精力对医疗技术的使用效果进行追踪评估。换言之，非专业化的评估人员不能做到全程评估，从而所提供的评估报告其准确性就要大折扣。而伦理评估人员专业化后，除了可以提高评估的准确性外，还可以经常为所在医疗机构工作人员进行伦理知识的培训，扩大伦理评估在医务人员中的影响力。考虑到这可能会增加政府的行政编制，伦理评估这一块以后可以走社会化发展之路。即由省级卫生行政部门把这一任务委托给专业的伦理评估机构，政府部门负责监督。这有利于实现“小政府、大社会”的治理格局，提高社会的自我管理能力。

[1] 丁红波.卫生部叫停电击治疗网瘾 称安全性有效性不确切[EB/OL].(2009-07-14). http://news.sina.com.cn/o/2009-07-14/063015947919s.shtml.

[2] 孙铁翔.广东14医院获开展人体器官移植资质[EB/OL]. (2013-08-09). http://tech.southcn.com/t/2013-08/09/content_75957037.htm.

[3] 张小磊，邓爱文.广东骨科手术将设门槛 注册登记不达标不发证书[EB/OL].(2009-07-23). http://www.chinanews.com.cn/jk/jk-hyxw/news/2009/07-23/1788384.shtml.

[4] 陈 杨，李斯路.17日本人在华违禁脏器移植续：病例被一细查[EB/OL].[2009-2-11]. http://news.163.com/09/0211/01/51R846CI0001124J.html.

[5] 张 颖.韩国沦为日本“子宫殖民地”？[EB/OL].(2006-10-18). http://www.southcn.com/news/international/gjkd/200610180030.htm.

[6] 王 健.现代技术伦理规约的特性，自然辩证法研究，2006,22(11):54-57.

（本文编辑：杨红梅）

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1003-2800（2014）09-0581-03

2014-05-23

黄成华（1977-），男，江苏兴化人，在读博士研究生，副教授，主要从事医学伦理学方面研究。