髋膝关节术后顺行性下肢深静脉造影误诊原因分析

杨献峰，顾康康，张 祯，姚 尧，戎 朕，朱 斌，蒋 青

髋膝关节术后顺行性下肢深静脉造影误诊原因分析

杨献峰，顾康康，张 祯，姚 尧，戎 朕，朱 斌，蒋 青

目的：分析髋、膝关节术后顺行性下肢深静脉血管造影误诊的原因，提高对下肢深静脉血栓造影的认识。方法：回顾分析医院2012年9月到2013年4月195例下肢深静脉造影图像，对误诊原因进行分析及归类。结果：195例患者中，发生误诊9例，误诊率为4.6%。3名观察者累计误诊18例次，其中假阳性占61.1%（11/18），假阴性占38.9% (7/18)；中心型误诊占1.1%（2/18），周围型误诊占98.9%(16/18)。误诊原因中，技术因素占66.7%（12/18），观察者占因素33.3%(6/18)。结论：多种因素可导致下肢深静脉造影误诊，通过规范造影流程、加强对静脉解剖及病变的认识可减少对下肢深静脉血栓的误诊。

下肢深静脉；静脉造影；血栓；误诊

0 引言

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是髋关节及膝关节置换术后的常见并发症之一，可引起肢体疼痛、肿胀和功能障碍，血栓脱落可导致致死性肺动脉栓塞。早期诊断对改善预后具有重要价值。目前，对本病的诊断主要依赖于影像学检查技术，如X线静脉造影、超声、CT及MRI等。限于操作的经济性及易行性，CT和MRI临床应用较少。超声具有方便、经济的特点，诊断准确率高，目前得以广泛应用，但仍存在局限性。多数文献[1-3]认为，X线下肢深静脉造影是诊断本病的“金标准”，然而由于多种因素的影响，临床工作中该技术也存在一定数量的误诊病例。本文回顾2012年9月至2013年4月我院进行的195例髋膝关节置换术后下肢深静脉造影的病例，对误诊病例进行分析，总结其误诊原因，以期增加对本项技术的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2012年9月至2013年4月髋关节或膝关节术后常规行下肢深静脉造影的患者195例，其中男82例、女113例；年龄17～91岁，平均51.8岁。髋关节手术71例（均为髋关节置换），膝关节手术124例（包括全膝关节置换64例、关节镜60例），造影时间为术后1～3 d。

1.2 造影方法

采用岛津数字化胃肠机（ZS-100iFPD，日本）进行透视及摄片，管电压53 kV，管电流0.6 mA。患者平卧于检查床上，取头高足低30°斜立位，检查侧下肢松弛且不负重。于踝关节上方扎止血带，以阻断浅静脉血流。7号穿刺针穿刺足背浅静脉，先静脉注射地塞米松5～10 mg，然后2～3 min内手动加压注入造影剂50 mL（300 mgI碘佛醇）及10 mL生理盐水的混合液，透视下分4段摄取正侧位片，分别为小腿段、膝关节段、股骨干段、髋关节段，因重叠干扰显示的病例于透视下增摄斜位片。造影完毕拔出穿刺针，压迫3～5 min止血，留观患者15～30 min。

1.3 图像分析方法

由造影操作者在透视检查时作出初步诊断，再由2名放射科主治医师回顾性独立阅片。根据深静脉的充盈显影情况判断是否存在血栓，根据静脉内充盈缺损的位置及形态分析血栓的类型、部位。髂-股静脉血栓为中心型，腘静脉以远血栓为周围型。结论不一致时讨论后取得一致意见，仍不确定者进行深静脉超声检查，最终由3位医师结合造影、超声及临床表现作出诊断，初步诊断与最终诊断不一致者定义为误诊，不同观察者对同一病例发生误诊时累计误诊次数。由3位观察者讨论误诊原因，并将误诊原因分为技术因素和观察者因素2类。

2 结果

3名观察者诊断发生误诊的患者共9例，占全部分析病例的4.6%（9/195），累计误诊18例次。其中假阳性占61.1%（11/18），假阴性38.9%（7/18）（如图1、2所示）；中心型误诊占1.1%（2/18），周围型误诊占98.9%（16/18）。技术因素占66.7%（12/18），其中患者因疼痛无法配合摆位导致影像重叠5例，摄片时投照中心线偏离所观察的静脉导致图像质量下降2例，摄片延迟导致造影剂回流3例，止血带结扎过松导致造影剂进入浅静脉2例；观察者因素33.3%（6/ 18），表现在对下肢深静脉的解剖及辨认认识不足。误诊的血栓分布部位见表1。

图1 髂静脉造影结果

图2 腓肠肌静脉造影结果

表1 下肢深静脉血栓误诊病例解剖位置分布

3 讨论

下肢深静脉血栓可导致血液回流障碍，并继发血栓远端静脉高压，引起肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，常见于术后、产后、长期卧床以及下肢挤压伤的患者。我国《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》将骨科手术列为深静脉血栓形成的极高危因素[4]。近年来，我国人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）、人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）及关节镜手术数量迅速增加。既往的研究表明，DVT是髋、膝关节手术后的常见并发症，即使术后常规进行预防性抗凝治疗，其发生率仍高达25%～30%，而DVT的患者中约1%～5%可能发生致死性肺动脉栓塞[2-4]。因此，早期诊断深静脉血栓对改善患者预后具有重要的临床意义。

超声检查作为一种无创检查技术，可清楚显示下肢静脉管腔内情况并测量其宽度和长度，具有方便易行、经济性强和敏感度高的特点，在临床得到了广泛的应用。然而超声检查存在其不足，如无法整体显示血管树、操作者依赖性强、高频探头对深部小静脉分辨率较低等[5-6]。随着成像技术的迅速发展，越来越多的影像学方法被用于下肢深静脉血栓的诊断。近年来，CT和MR下肢静脉造影也有较多应用报道[7-8]，但在术后患者的应用受金属假体伪影的限制，且费用高昂。

顺行性下肢深静脉X线造影是指在阻断浅静脉血流的情况下，通过足部浅静脉穿刺，使造影剂经交通静脉流入深静脉并回流至下腔静脉，从而使下肢深静脉显影，了解深静脉系统通畅情况，观察有无血栓形成及其部位、范围以及了解血栓形成后的再通演变过程，具有显影直观、成像迅速、简便易行及成像敏感度和特异度高的优点，是多数文献公认的诊断血栓的“金标准”。然而，在临床工作中，由于技术因素、观察者经验等多种因素的影响，下肢深静脉X线造影也存在一些误诊病例。

既往文献报道静脉充盈不良、闭塞及狭窄均可造成假阳性[1，7]。髂静脉、股静脉分支较少，内径较宽，误诊病例相对较少，本组误诊病例主要为周围型血栓。误诊病例中假阳性9例，2例位于髂股静脉，均为老年患者，摄片显示“轨道征”，发生于股深静脉和股静脉汇合部近心侧，分析其原因可能为股深静脉内不含造影剂的血流汇入股静脉并出现湍流或层流，导致静脉充盈不良。与股静脉血栓相比，这类假性充盈缺损边缘更加光滑锐利。此外，股静脉双支变异患者双支较细且贴近时易被经验不足的观察者误为血栓。小腿肌间静脉丛周围无深筋膜等组织，管腔易扩张，且静脉瓣数量较少，血流速度缓慢，为血栓的好发部位[1，5-6]。小腿深静脉假阳性病例多为静脉闭塞假象导致，类似血栓阻塞管腔后远端静脉不显影。踝部止血带结扎过紧，可压迫胫前静脉及胫腓干使之闭塞。检查过程中由于患者处于斜立位，易出现滑动，导致被检肢体负重，小腿三头肌收缩，挤压肌间静脉使之不显影。穿刺点选择也可影响图像分析。本组1例病例沿血流方向穿刺大隐静脉，靠近止血带加压注射时，部分造影剂经大隐静脉回流，使得经交通静脉进入深静脉的造影剂不足，肌间静脉显影不全。静脉穿刺使用过细的穿刺针，导致造影剂注射速度下降，也是导致静脉充盈不佳的因素之一。假阴性主要是由于观察者对下肢深静脉的解剖认识不足，将交通支误为肌间静脉显影。止血带结扎不紧导致造影剂大部分经浅静脉回流，使得深静脉充盈不足，导致漏诊。此外，本组患者造影时间为术后1～3 d，患者因切口疼痛无法配合摆放标准正侧位，影响观察。

技术因素是导致下肢深静脉造影误诊的重要原因，包括患者体位、造影剂浓度、穿刺点及穿刺方法的选择、踝上止血带结扎程度、股静脉段摄片时是否采用Valsalva呼吸等。观察者的经验及对静脉解剖的认识也影响对下肢深静脉血栓的诊断。本组病例中技术因素占66.7%（12/18），观察者因素占33.3%（6/18）。

针对上述原因，我们认为，减少下肢深静脉血栓的误诊，需规范造影流程，保证造影剂浓度及推注造影剂时的压力，检查前进行患者教育，避免检查期间做提踵动作，特别是股静脉摄片时需采用Valsalva呼吸，以避免层流、湍流及静脉瓣关闭伪影。在特殊情况下应进行改进，如对下肢水肿的患者，结扎止血带时易适度放松，以免组织内压力过大导致深静脉闭塞，以及结扎时间较长导致远端组织缺血。不可忽视的一点是，髋、膝关节手术后1～3 d内患者下肢常有程度不等的水肿，足部浅静脉穿刺较为困难，若选用较细的穿刺针会影响造影剂的注射速度，继而影响深静脉显影。此时改进穿刺技术可能有助于保证造影效果，魏光楠等[9]认为采用大隐静脉逆心穿刺技术优于足背浅静脉顺血流穿刺。此外，观察者细致观察，总结经验，提高对下肢深静脉血栓形成的认识，有助于减少误诊。

综上所述，顺行性下肢深静脉造影是诊断下肢深静脉血栓有效且重要的方法，规范造影流程并在特殊情况下加以改进，加强对下肢深静脉解剖、血栓形成过程的认识，有助于提高对下肢深静脉血栓形成的诊断水平。

[1]张晓蓉，何文，唐华，等.小腿静脉血栓的影像学诊断[J].中国医学影像技术，2004，20（7）：1 064-1 067.

[2]裴征，关振鹏，郭卫，等.髋膝关节置换术前预测深静脉血栓形成的多因素分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（11）：1 001-1 005.

[3]宁志杰.对防范人工关节置换手术两大高危并发症的认识[J].中国矫形外科杂志，2009，17（2）：120-123.

[4]中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）[J].中国矫形外科杂志，2009，17（2）：118-119.

[5]熊建群，王莉，余琛，等.彩色多普勒超声在下肢静脉病变中的诊断效率与误诊分析[J].中国医学影像技术，2012，28（1）：121-124.

[6]姜微，刘美含，陈恩琪，等.彩色多普勒超声在年轻患者单纯小腿肌间静脉血栓诊断中的应用价值[J].中国实验诊断学，2012，16（2）：354-355.

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[9]魏光楠，廖新彬，邱菊芳，等.下肢深静脉顺行造影术不同穿刺部位和方法对比研究[J].护理学报，2007，14（5）：1-2.

（收稿：2014-02-28 修回：2014-05-04）

Misdiagnosis causes analysis for ascending deep venography of lower limb after hip and knee surgery

YANG Xian-feng1,GU Kang-kang1,ZHANG Zhen1,YAO Yao2,RONG Zhen2,ZHU Bin1,JIANG Qing2
（1.Department of Radiology,the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008,China;2.Department of Orthopaedics,the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,China）

To analyze the misdiagnosis causes for ascending deep venography of lower limb after hip and knee surgery.Totally 195 patients undergoing deep venography of lower limb from September 2012 to April 2013 had their images reviewed retrospectively,and the misdiagnosis causes were analyzed and classified.A total of 19 ones were misdiagnosed with the rate of 4.6%.There were 3 ones misdiagnosed for 18 times,of which,false positive results accounted for 61.1%(11/18),false negative ones for 38.9%(7/18),central type for 1.1%(2/18),peripheral type for 98.9%(16/18),technical misdiagnosis for 66.7%(12/18)and observer misdiagnosis for 33.3%(6/18).Multiple factors may result in misdiagnosis of deep vein thrombosis by venography.Standardization of examination procedure and improvement of awareness of vein anatomy and pathology can help reduce the misdiagnosis of deep vein thrombosis. [Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（12）：67-69]

lower limb deep vein;venography;thrombosis;misdiagnosis

R318；R445

A

1003-8868（2014）12-0067-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.12.067

国家自然科学基金项目（30973046）

杨献峰（1980—），男，主治医师，主要从事医学影像诊断方面的研究工作。

210008南京，南京大学医学院附属鼓楼医院放射科（杨献峰，顾康康，张 祯，朱 斌），骨科（姚 尧，戎 朕，蒋 青）

蒋 青，E-mail：15950570742@163.com