胆道镜联合腹腔镜手术治疗原发性肝胆管结石疗效观察

周瑞耀，曹高建，张海峰，金凯

胆道镜联合腹腔镜手术治疗原发性肝胆管结石疗效观察

周瑞耀，曹高建，张海峰，金凯

目的探讨胆道镜联合腹腔镜手术治疗原发性肝胆管结石的疗效。方法70例原发性肝胆管结石患者分为治疗组和对照组，各35例。治疗组采用胆道镜联合腹腔镜手术，对照组采用开腹入路手术进行治疗，观察比较两组患者的手术情况、术后并发症及结石取尽率。结果两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、疼痛评分、首次下床活动时间及住院时间差异均有统计学意义(均P＜0.05)。结论胆道镜联合腹腔镜手术治疗原发性肝胆管结石效果好，恢复快，值得临床推广应用。

肝结石；管结石；腹腔镜检查；开腹手术

肝胆管结石是目前的常见病和多发病，且复发率和并发症发生率较高[1]。随着近年来微创手术和内镜技术的不断发展，对于肝胆管结石手术采用腹腔镜与胆道镜结合方法，达到优势互补的目的，取得了良好的效果[2]。本文拟观察胆道镜联合腹腔镜手术治疗原发性肝胆管结石的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年9月至2013年9月温州医科大学附属第三医院收治的原发性肝胆管结石患者70例，术前均经B超、CT或磁共振胆胰管成像检查确诊，且胆总管内径＞10mm。其中男34例，女26例；年龄34～65岁，平均(46.8±10.6)岁；病程3个月至5年，平均(2.1±0.7)年。其中左肝叶胆管结石28例，右肝叶胆管结石16例，左右肝叶胆管结石10例，合并胆总管结石者10例，合并胆囊结石者12例。排除既往有上腹部手术史，合并急性化脓性胆管炎、合并胆道肿瘤及肝内外胆管明显狭窄或肝脏纤维化等患者。

按照治疗方法不同分为治疗与对照组，各35例。对照组男21例，女14例；年龄34～65岁，平均（45.9±10.2）岁。手术方法采用开腹手术。治疗组男23例，女12例；年龄34～63岁，平均（47.7±11.4）岁，采用胆道镜联合腹腔镜手术进行治疗。两组一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法治疗组：全身麻醉下脐下作1.5 cm切口穿刺建立气腹，置入10 mm套针，腹腔镜监视下于脐与剑突中点、右肋缘下锁骨中线、右腋前线脐水平作戳孔置入5mm套针，超声刀分离胆囊动脉并切断，结扎切断胆囊管，切除胆囊。确认胆总管后（必要时穿刺证实），胆囊管汇入处水平胆总管前壁纵行切开1.5～2.0 cm，自剑突下戳孔置入OlympusP20型纤维胆道镜，先下后上探查胆总管及肝内胆管，取石网篮结合胆道镜冲洗取净肝内外胆管结石，较大结石予胆道镜下等离子碎石后取出。如遇肝内胆管结石过多，设定取石时间上限2 h，终止取石，胆总管切口留置18号以上T管待术后6周再行2期胆道镜取石，4-0微乔可吸收缝线缝合固定，经右肋缘下锁骨中线套针孔引出，于文氏孔放置腹腔引流管经右腋前线脐水平引出，胆囊及胆管结石装入标本带经脐下戳孔取出。

对照组采用常规开腹手术治疗。放置T管引流及文氏孔腹腔引流管。

1.3 观察指标观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、视觉疼痛模拟评分（VAS）（术后3 d内最高分）、首次下床活动时间及住院时间等方面情况。记录两组患者术后并发症的发生情况及患者的结石取尽率。

1.4 统计方法采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，采用检验；计数资料采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况两组均成功完成手术，手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、VAS、首次下床活动时间及住院时间差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表1。

2.2 术后并发症情况治疗组术后出现胆漏1例，切口感染1例；对照组出现胆漏2例，胆道出血1例，肺部感染1例，切口感染2例；两组并发症发生率差异无统计学意义(X2=1.270，P＞0.05)。

2.3 结石取净率情况治疗组术中结石取净率（85.7%）略低于对照组(88.6%)，差异无统计学意义(X2＜0.001，P＞0.05)。治疗组4例术后残存结石行经皮胆道镜再次或多次取尽；对照组3例残存结石行经皮胆道镜取尽。两组均有1例肝内胆管结石残留未能取尽。

3 讨论

随着微创手术的发展，胆道镜和腹腔镜被广泛应用到肝胆管结石的手术中[2]。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗具有以下的优点：(1)手术切口小，除脐部外均为5mm小切口，几乎不留疤痕，美观；(2)腹壁创伤小，创口疼痛轻，术后活动早，不适感少；(3)术后恢复快，住院时间短[3]。而胆道镜能直视观察胆道的内部情况，准

确定位结石，可与腹腔镜优势互补，为患者提供了安全、有效、创伤小的治疗方式[4]。

本研究表明，治疗组术中出血少、创口疼痛轻、术后肛门排气早、肠功能恢复快、首次下床活动时间及住院时间等方面均明显优于对照组。可能原因在于：腹腔镜下解剖结构被放大，操作更精细，超声刀使用兼顾分离止血，组织损伤、出血少；若干小戳孔取代开腹长切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，不影响运动功能，术后疼痛轻，方便早期下床活动；腹腔镜手术在接近封闭的环境下进行，避免腹腔内脏器长时间暴露，减少了体液的蒸发、电解质和蛋白质的丢失，内环境干扰明显减少，肠功能恢复快，术后肛门排气、进食早，缩短了术后住院时间。胆道镜观察肝内外胆管有无结石或者残余结石，直视下结石定位更精确，网篮结合等离子碎石取石更有效[5]，更可避免使用取石钳，胆道探子等非直视操作可能造成对胆管壁和Oddi括约肌的损伤，后者结构和功能的完整在防止十二指肠液和胰液反流以及维持胆管内压调节胆汁排泄过程中具有重要作用[6]，减少医源性损伤。研究结果凸显了胆道镜联合腹腔镜技术创伤小、术后恢复快的优势。治疗组较少出现术后肺部感染、切口感染，考虑腹腔镜联合胆道镜手术治疗肝胆管结石切口小、术后疼痛轻、卧床时间短，有利于术后咳嗽排痰，避免坠积性肺炎，防止切口感染，特别对肥胖、老年、糖尿病患者围手术期管理存在优势[7]。研究结果还提示双镜联合手术术后胆道出血及胆漏发生较少，也可能同腹腔镜放大后更加精细的手术操作和胆道镜下较少的非直视取石致胆管壁损伤相关。但本研究两组间术后并发症发生率差异无统计学意义，与何东来等[8]研究结果一致。

表1 两组患者手术情况比较

[1]颜禄斌,崔鸿斌,何秋明,等.胆总管结石的诊疗进展[J].中国普通外科杂志,2013,22 (8):1074-1077.

[2]程伟,杨继武.肝胆管结石的治疗进展[J].中国医学创新,2013,10(1):158-160.

[3]缪小飞,王彤.腹腔镜胆囊切除术的进展[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(2):155-159.

[4]朱传荣,嵇武.多镜联合治疗胆道结石的应用进展[J].中国微创外科杂志,2012,12 (11):1045-1047.

[5]朱明辉,蒲青凡,金凯,等.腹腔镜下胆道镜联合等离子碎石与开腹手术治疗肝内胆管结石的对比研究[J].现代实用医学, 2013,25(3):295-296.

[6]Keizman D,Shalom M I,Konikoff FM. Anangulated commonbileductpredisposes to recurrentsymptomatic bile ductstones after endoscopic stone extraction[J].Surgical Endoscopy,2006,20(10):1594-1599.

[7]梁建深,叶有强,汤聪,等.腹腔镜下胆道镜联合螺旋水刀碎石治疗肝内胆管结石的临床应用[J].中华普通外科学文献:电子版,2013,(2):125-127.

[8]何东来.腹腔镜治疗肝内胆管结石的临床观察[J].中国内镜杂志,2006,12(4):409-410,412.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.021

R575

A

1671-0800(2014)06-0683-02

325200 浙江省瑞安，温州医科大学附属第三医院

周瑞耀，Email：doctor_zry @126.com