肺癌筛查新看法

李惠民

肺癌筛查新看法

李惠民

一个世纪以来，肺癌从一种少见病一跃成为当今世界首位的恶性肿瘤，且其发病率和病死率还呈上升趋势。时至今日，肺癌总的5年生存率仍然徘徊在10%，80%的患者在肿瘤确诊时已丧失手术时机，而早期肺癌手术切除后的5年生存率达70%～100%。放射科医生能做的工作只是检出和诊断而不是预防，目前的观点认为，早发现、早诊断和早治疗是医生可以做到的，是提高肺癌患者生存率的关键，而筛查是这一过程的基础。

1 筛查癌概念

“筛查检出缓慢生长的肺癌”，这些肺癌生长缓慢，低侵袭性，不大像要进展到出现临床症状并导致死亡，很多研究显示了这些肺癌的倍增时间远大于以往临床中肺癌的倍增时间，所以一个说法是“低剂量CT可能检出了更多小的、静默的及不会长到临床出现症状大小的肺癌”。基于这样的认识，建议把这些在筛查中检出的、无临床症状的小肺癌定义为筛查癌，以区别于临床中的肺癌（临床癌）。

2 筛查癌自然史

用容积倍增率预测筛查出的肺小结节的危险，是基于“快速增长（倍增）的结节更可能是肺癌”这样一个假设。换言之，基于一段时间的病灶倍增时间的监测，至少可以大致反映肿瘤过去的表现，并可以用来预测将来的表现，倍增时间短的肿瘤（过去监测到的）其后也会快速增长（预测之后的生长可能性）。倍增模型研究显示，从恶性细胞分化开始，经过20次倍增，形成一个直径1mm的微小瘤，也就是说，理论上至少需要22次倍增才能观察到一个肿瘤（直径2mm），CT上开始可以显示，而要到CT筛查可以评价（直径8mm)，则需要28次倍增，出现临床表现时约需要35次倍增(直径4 cm)，40～41次倍增后肿瘤是致命的。根据这个时间点，既可以评估流行区疑似肺癌病灶的危险性，也可以预测检出肺癌的未来生长情况。因此，倍增时间的监测有助于确定筛查癌是否可能是具有临床意义的肺癌。换句话说，如果倍增时间表示临床行为，那么筛查出的大多数肺癌是相当惰性的，临床意义值得怀疑。

3 筛查病灶处理

肺癌CT普查过程中会发现大量的非钙化性小结节灶，其中绝大部分是良性，要在大量的小病灶中检出并诊断肺癌，这不是一件容易的事，作者将筛查处理分为以下几步，以更好地更有效地完成肺癌筛查。

3.1 常规低剂量筛查图像上的甄别通常是在5～10 mm层厚图像上进行初步甄别。至今为止，判断肺结节是良性的最可靠的放射学征象依然是良性型钙化和随访2年病灶无变化，参照此理论，筛查病灶首先区分为钙化结节和非钙化结节，并常将非钙化性结节定义为最大径＜2 cm、内部未见明确斑片或环形钙化灶的肺病灶。低剂量CT筛查检出的，具有肿瘤危险性的肺病灶主要是肺结节，包括各种形态和密度的、单发和多发的、大小不等的“局灶性病灶”（非钙化性肺结节），按照已有的认识，将病灶分为3种，即基本肯定良性、不确定性和明确肺癌倾向性。

3.2 利用筛查原始数据回顾性靶重建分析不确定性和肺癌倾向性病灶回顾性靶重建通常使用1～2mm的层厚、标准算法和小视野。在这样的图像上再次按前述的方法将病灶分为良性、不确定性和恶性倾向性3种。明确肺癌倾向性的肺病灶通常具有至少明显提示肺癌的形态学征象，包括明显分叶、毛刺及

＞2 cm等，符合一般肺癌的形态学认识。这些病例将建议进行CT增强检查，部分可能建议PET-CT、纤维支气管镜检查以及穿刺活检，以求最后的明确诊断，然后转入治疗阶段。不确定性结节占据绝大多数，筛查结节大多数属于此范畴，通常表现为实性或非实性结节，没有毛刺、空泡或支气管充气征等，第二步的回顾性重建主要在于减少不确定性结节的数量。

上述过程筛查出来的不确定性结节建议按照FleischnerSociety 2005和2013两个指南进行下一步处理，该指南的分类处理建立在肺结节的大小和患者危险性等级基础上，同时还额外考虑了肺结节的密度，含磨玻璃密度成分多的病灶需要更长时间的随访。通常，首次随访时间是3个月，根据首次随访的表现确定后续的随访间隔，可以简单归纳为：不超过5 mm的结节1年随访，5～8 mm结节3～6个月随访，8mm以上1～3个月随访或进入诊断性检查。

3.3 诊断性检查8mm以上的结节通常需要详细检查以获取及时准确的诊断，但近几年来人们已经开始追求5～8mm大小结节的定性诊断。筛查图像对这些诊断难度较高的病灶明显嫌不足，因此笔者建议对上述5或8mm以上的不确定性小病灶进行常规剂量诊断性检查。

3.3.1 靶成像肺内小病灶定性诊断的关键是细节特征显示，对应的影像技术要求主要是更高的空间分辨率和足够的对比分辨率。对应的要求是缩小扫描视野（靶扫描）、增大扫描矩阵（1 024矩阵）和超薄层厚（亚毫米），为了减少噪声对图像质量的影响，一般不用低剂量。上述技术可以称为“（超高分辨率）靶扫描”。靶扫描提供了优秀的原始数据，靶重建可以进一步将这些“优势化为胜势”，通常会重建二套图像数据，一套是1～2mm层厚的较高分辨率重建的肺窗，重点在于高空间分辨率，用于观察各种细节形态特征；另一套是最小层厚（亚毫米）的标准或低分辨率算法重建的图像，用于密度分析和三维后处理重建，包括最大密度投影，最小密度投影及容积重建技术，可以分别从不同的视角分析病变特征。

3.3.2 超高分辨率CT随着1 024采集矩阵的出现，CT的空间分辨率得到空前的提高，其理论像素为0.24mm，相对于以往的常规扫描像素为0.98mm，一个常规扫描的像素可以分割成16个新的像素，换算成体素就是64倍。这样的成像精度提供给我们丰富的诊断空间，是诊断微小结节尤其磨玻璃密度结节的利器。但需要注意，由于像素太小，对噪声很敏感，只有在迭代算法重建下，1 024矩阵的超高分辨率才能发挥最大的效能。

3.3.3 随访测量生长率借助于软件的力量，可以更加客观地测量肺结节的体积，计算肺结节的生长率，然后依此判断其性质并确定处理方法。欧洲NELSON研究已经有了良好的结论，这样的一种规范化及客观化的处理方法可能更适合大规模人群的肺癌筛查。

4 一个观念

以往关于发现肺结节的思维模式是“发现一个孤立肺结节，首先假定其为恶性，然后寻找证据证明其不是，如果不能证明其属于良性，就需要按恶性处理”，这样的观念建立在以往的较落后的检查技术和较大的肺结节基础上。如今筛查的肺结节更小，尤其是大量的结节为磨玻璃密度，绝大多数筛查结节是良性的，即使是肺癌，按其自然史也属于慢生长阶段，如果还套用上述思维模式，将有大量的良性被“过诊过治”而遭受手术。因此作者特别提出改变思维模式，“对于一个10mm以下小结节尤其磨玻璃密度小结节，首先假定其为良性，然后寻找证据去证明其为恶性，如果不能证明其为恶性，就按良性处理或随访”。这样的思维模式的缺点是一些早期肺癌被当做良性处理了，但正如前面看到的肺癌自然史，这些被低估了的肺癌仍在可控范围内，即使随访显示增长了，仍然是非常早期的，对生命本身无甚影响。

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.001

R816.41

C

1671-0800(2014)05-0513-02

200092上海，上海交通大学医学院附属新华医院

李惠民，博士，副教授，上海市医学会放射学分会心胸学组副组长。Email：lihuiminphd@163.com