腹腔镜探查与剖腹探查在闭合性腹部外伤诊治中的效果对比研究

郑石龙，洪晓明，叶晓明，周小帅

腹腔镜探查与剖腹探查在闭合性腹部外伤诊治中的效果对比研究

郑石龙，洪晓明，叶晓明，周小帅

目的比较腹腔镜探查与剖腹探查在腹部闭合性外伤诊治中的效果。方法126例腹部闭合性外伤患者，根据治疗方案不同分为腹腔镜探查组（腹腔镜组，61例）和剖腹探查组（剖腹组，65例），对两组患者手术时间、术后排气时间、住院时间及并发症发生率等指标进行比较。结果两组手术时间差异无统计学意义（＞0.05），而腹腔镜组排气时间、住院时间及并发症发生率均优于剖腹组（＜0.05）。结论闭合性腹部外伤应用腹腔镜探查及治疗是一种安全及有效的诊治手段，值得临床推广。

腹腔镜检查；剖腹探查术；闭合性腹部外伤

尽管腹腔穿刺、腹部B超、腹部CT及血管造影等检查能明显提高闭合性腹部外伤患者的术前诊断准确率，但是常规剖腹探查仍存在一定的阴性比例；也有虽然合并腹腔脏器损伤，但无需手术治疗的病例。腹腔镜探查具有创伤小、视野广、可直视病灶及诊断准确率高等优势，在一定程度上解决了上述问题。本研究拟比较腹腔镜探查与剖腹探查在闭合性腹部外伤诊治中的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2008年2月至2012年12月浙江省江山人民医院及宁波市鄞州第二医院收治的腹部闭合性外伤患者126例，其中男83例，女43例；年龄17～78岁，平均（44.3±14.2）岁。致伤原因为交通事故82例，坠落伤32例，斗殴伤12例。受伤至入院时间为0.5～32 h，平均4 h。均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征表现，32例有轻度休克表现。其中76例诊断性腹腔穿刺阳性，97例行腹部B超及CT检查，提示腹腔积液。全部患者按传统观点均有剖腹探查指征。

根据治疗方案不同分为腹腔镜探查组（腹腔镜组，61例）和剖腹探查组（剖腹组，65例）。腹腔镜组男39例，女22例；年龄17～78岁，平均（43.4±14.2）岁。剖腹组男44例，女21例；年龄18～74岁，平均（45.2±14.3）岁。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2 方法剖腹组采用全身麻醉，选择上腹部正中切口，对于手术视野显露不好的患者，按照手术要求相应延长手术切口，对损伤脏器进行修补或切除。10例无需采取治疗，55例进行了治疗，其中脾切除28例，脾破裂保脾治疗3例，小肠修补19例，肝修补11例，结肠修补3例，十二指肠修补2例，胃壁修补7例，网膜或系膜的出血点结扎4例，部分患者同时合并多处损伤。

腹腔镜组采用全身麻醉，脐孔穿刺建立气腹后插入腹腔镜套管，自左膈顶开始逆时针探查全腹，根据探查结果于相应部位插入辅助套管，以进一步检查及处理。8例仅进行了腹腔镜诊断而未采取治疗，48例进行了腹腔镜下治疗，其中脾切除21例，脾破裂保脾治疗2例，小肠修补16例，肝修补9例，结肠修补1例，十二指肠修补1例，胃壁修补3例，网膜或系膜的出血点结扎3例。部分患者同时合并多处损伤，其中5例中转开腹。

1.3 统计方法采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用检验；计数资料比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1损伤器官分布本研究126例损伤器官分布为脾54例，小肠37例，肝22例，结肠4例，肠系膜或大网膜10例，胃10例，十二指肠4例，腹膜后2例。

2.2 两组手术情况比较腹腔镜组手术时间为（84.3±21.9）min，排气时间为（26.0±6.9）h，住院时间为（9.1±3.0）d。术后5例发生并发症，其中肺炎2例，切口感染3例。剖腹组手术时间为（89.6±21.8）min，排气时间为（32.3±8.5）h，住院时间为（12.2±3.8）d。术后14例发生并发症，其中肺炎4例，切口感染6例，术后肠梗阻4例。两组手术时间差异无统计学意义（=1.35，＞0.05），而腹腔镜组排气时间、住院时间及并发症发生率均优于剖腹组（=4.48、5.04，2=4.37，＜0.05）。

3 讨论

腹部闭合性外伤早期正确的诊断和及时正确的处理是决定治疗措施和治疗效果的关键因素，诊治闭合性腹部外伤的关键是在于判断腹内有无脏器损伤以及需不需要手术，何时手术。尽管B超、CT检查、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗等可提供诊断的直接或间接参考意见，但仍有相当一部分患者要通过手术探查才能明确诊断及进行治疗。同时剖腹探查存在较高的阴性率，从而使一些患者接受了不必要的开腹手术。而腹腔镜探查在提高诊断率及提供治疗的基础上避免了阴性剖腹探查。Berci等[1]报道150例闭合性腹部外伤的腹腔镜探查，其中56%为阴性，19%需手术治疗，25%有轻至中度腹腔内出血经保守治疗后仅1例需手术。Chol等[2]报道78例腹部外伤的腹腔镜探查，13例（17%）为阴性，其余65例（83%）均在腹腔镜下完成手术。

本研究发现，腹腔镜组在不增加手术时间的基础上，使患者的排气时间及住院时间缩短，且并发症发生率减少，使患者对于手术的满意度增加，对术后身体整体机能的恢复，器官功能障碍的预防具有一定的帮助作用。

腹腔镜技术在腹部外伤诊治中虽然有很多优点，但是若合并严重的颅脑损伤、胸部损伤及血流动力学不稳定患者，出现以下情况时应考虑及时开腹手术[3]：（1）II度以上肝脾破裂；（2）较大的空腔脏器穿孔破裂；（3）严重胰腺十二指肠损伤；（4）严重腹膜后血肿；（5）腔镜下无法良好止血；（6）病情恶化，需及早结束手术。

综上所述，腹腔镜技术应用于腹部外伤诊治具有以下优势：（1）腹腔镜对腹腔内血管及脏器有放大作用，能清楚的显示损伤部位及损伤特点，尤其当传统措施无法明确诊断或怀疑空腔脏器破裂时，因此可早期诊断，及时有效的进行治疗。（2）腹腔镜探查组患者在不增加手术时间的情况下，具有创伤更小、术后恢复快、住院时间短、更小的瘢痕及更低的术后并发症发生率等特点。（3）减少不必要的剖腹探查手术，从而减轻患者的痛苦。

[1]Berci G,Sackier JM,Paz-Partlow M. Emergency laparoscopy[J].Am J Surg, 1991,161(3):332-335.

[2]Chol YB，Lim KS.Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma[J].Surg Endosc,2003,17(3):421-427.

[3]仇慧模,劳景茂,何文海.腹腔镜在腹部外伤中的应用[J].微创医学,2010,5(4): 412-413.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.048

R656

A

1671-0800(2014)11-1411-02

浙江省基层卫生适宜技术转化应用计划（No:2010ZHB004）

324100浙江省江山，江山市人民医院（郑石龙）；宁波市鄞州第二医院（洪晓明、叶晓明、周小帅）

洪晓明，Email：xiaomingzj@163.com