有限切开胫骨内侧锁定解剖钢板治疗胫骨远端骨折效果观察

胡云根，沈福祥，方伟利

有限切开胫骨内侧锁定解剖钢板治疗胫骨远端骨折效果观察

胡云根，沈福祥，方伟利

目的探讨有限切开胫骨内侧锁定解剖钢板治疗胫骨远端骨折的效果。方法胫骨远端骨折患者67例，按AO/ASIF骨折分类为A型25例，B型27例，C型15例。均采用有限切开胫骨内侧锁定解剖钢板固定治疗，并进行随访和疗效评价。结果66例获得随访，1例失访。随访时间7～15个月，平均11个月，均获得骨性愈合，平均愈合时间5.3个月；其中2例浅表皮肤坏死，换药后愈合，无切口感染。末次随访按照Johner-Wruhs评价标准，优35例，良26例，中5例，优良率92%。结论有限切开内侧锁定钢板固定治疗胫骨远端骨折符合生物力学固定原则，避免了传统方法的弊端，是治疗胫骨远端骨折的理想方法。

胫骨骨折；骨折固定术，内

胫骨远端骨折临床常见，骨折接近或累及关节面，由于解剖上的特点，采用髓内钉固定难以获得稳定的固定，而行外固定支架固定存在钉道感染及关节僵硬等并发症。近年来，浙江省杭州市萧山区中医院采用有限切开内侧锁定解剖钢板治疗胫骨远端骨折，取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2007年5月至2011年12月收治的胫骨远端骨折患者67例，其中男43例，女24例；年龄19 ～68岁，中位年龄38岁。损伤原因为交通事故伤36例，高处坠落伤19例，重物砸伤12例。其中闭合性骨折59例，开放性骨折8例（GustiloⅠ型6例，Ⅱ型2例）；采用AO/ASIF骨折分类，A型25

例，B型27例，C型15例；合并腓骨上端骨折12例，腓骨下端骨折23例，下胫腓联合分离5例。

1.2 治疗方法对闭合骨折患者行常规跟骨牵引；开放骨折GustiloⅠ型患者先行清创闭合创面，与闭合骨折患者同样常规跟骨牵引，采用甘露醇消肿治疗，伤后5～14 d，待软组织情况好转，肿胀消退后进行手术。开放骨折GustiloⅡ型行急诊手术固定。

本组患者手术采用硬膜外麻醉，常规应用止血带。根据胫腓骨骨折的情况决定手术的先后顺序。如果合并腓骨上端骨折，则只行胫骨骨折手术；如果合并腓骨下端骨折，同时粉碎不严重，或伴下胫腓联合分离，则先经外踝切口，用1/3管型或重建钢板内固定；如果腓骨为严重粉碎骨折，难以恢复并维持正常的长度，则先固定胫骨远端，再复位固定腓骨。在处理胫骨远端骨折时，对关节内骨折，自内踝前缘向近端作4～6 cm切口，保护大隐静脉，直视下复位关节面，克氏针临时固定，必要时取髂骨植骨，骨折线未累及关节面时，C形臂X线透视机辅助下闭合复位，在助手维持牵引下使用前内侧入路，长约3 cm，显露胫骨远端内侧面，用骨膜剥离器沿深筋膜与骨膜之间潜行向上剥离，形成一软组织隧道，自该切口向近端插入胫骨远端内侧锁定解剖钢板（史赛克公司），透视下确认骨折复位及钢板位置良好后，用一块同样的钢板于皮外定位钉孔，小切口拧入锁定螺钉。一般在骨折远近端各需3枚以上的螺钉固定。

术后抬高患肢及弹性绷带固定，3 d后行踝关节主动、被动屈伸锻炼。6～8周后扶双拐部分负重行走。以后根据X线摄片决定完全负重时间。

2 结果

本组66例获得随访，1例失访。随访时间7～15个月，平均11个月，均获得骨性愈合，平均愈合时间5.3个月；其中2例浅表皮肤坏死，换药后愈合，无切口感染。末次随访按照Johner-Wruhs评价标准[1]，优35例，良26例，中5例，优良率92%。

3 讨论

胫骨远端是踝关节的主要组成部分，解剖形态复杂。其横切面从三角形转变为四边形，软组织覆盖薄弱，胫骨远端血供2/3由髓内滋养血管供应，1/3由骨膜提供，骨折后滋养血管受损；采用传统切开复位内固定治疗需大面积骨膜剥离，进一步破坏骨折端血运，加重了对软组织的损伤，提高了骨折不愈合可能。而手术的目的是引导和支持骨的愈合过程，随着骨折内固定治疗从机械力学向生物力学转变，骨折治疗的重点更重视骨的生物学特性，强调保护骨及周围软组织的血运，减少对骨生长发育的正常生理环境的干扰，强调微创技术的应用，提倡功能复位，间接复位和生物学固定。

采用有限切开技术，使用胫骨远端内侧锁定解剖钢板治疗胫骨下端骨折的方法既符合张力带原则，同时又保护了骨折端的血运，减少了软组织并发症。锁定钢板以其坚固的自身成角稳定设计和对骨膜的不接触压迫为特点，具有以下优点：（1）锁定钢板可以作为内固定支架，钢板不与骨膜接触，使钢板对骨膜的压力降到最低，从而减少对血供的影响。（2）锁定钢板钉板之间通过螺纹锁定，钉板之间整体稳定性好，锁定螺钉抗拔出的力量更大，降低了骨折移位概率，接骨板即使未达到完全的解剖塑形，仍可以维持骨折端复位后的位置，允许术后早期的功能锻炼。尤其适用于骨质疏松患者骨折的固定[2]。（3）锁定钢板较薄，对软组织的刺激较小，术后切口更容易Ⅰ期闭合。（4）锁定钢板因位于骨膜与深筋膜之间，较常规接骨板有更好的抗感染能力。由于采用有限切开技术，不暴露或部分暴露骨折端和关节面，对骨折端血供破坏少，保证骨折愈合所需的生物学环境，符合生物学接骨术的理念。

骨折的移位是损伤结果的体现，移位的过程存在多种移位方式的组合，骨折端常有软组织嵌顿，复位时应遵循间接复位的原则，应循损伤相反方向逐步复位骨折，使主要骨折块得到复位，同时可结合C形臂X线透视机确认骨折对位，胫骨长度和轴向力线的恢复情况，也可采用Krettek等[3]介绍的判断胫骨轴线的放射学指标：骨皮质台阶征长骨前后径与左右径不一，皮质厚度在两个方向上也不同，该方法适用简单骨折。不恰当的牵引，折顶不但不能复位，反而加重软组织的二次损伤，提高骨折延迟愈合或骨不连的发生率。

正确掌握手术时机，能降低手术后软组织并发症的发生率。闭合性骨折及开放创面较小的患者的处理不强调急诊手术内固定，先在跟骨牵引条件下，引导患者行患肢足趾的屈伸锻炼，通常在伤后5～14 d，局部软组织损伤引起的肿胀等炎症反应减轻，皮肤纹理重现之后进行手术。在过去的30年经历了由早期全面处理原则到损伤控制骨科的过程，产生了损伤控制骨科理论[4]，其特点是初始暂时骨折固定，待全身情况好转后再行确定性处理，可以明显的降低手术创口皮肤坏死，钢板外露及感染的风险。

综上所述，与传统的固定方法相比，有限切开微创锁定钢板植入保护了骨折周围的生物学环境，提供了稳定的机械力学环境，具有固定牢靠，血运破坏小，并发症发生率低等优点，是治疗胫骨远端骨折的较好方法，但必须正确掌握其操作的手术技巧，才能有效地提高其临床疗效。

[1]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fracturesandcorrelaton withresults after rigid internal fixaction[J].Clin Orthop Relat Res,1983,178:7-25.

[2]HernanzGY,DiazMA,JaraSF,et al.Earlyresultswiththenewinternal fixatorsystems LCP and LISS:prospective study[J].Acta Orthop Belg,2007,73(1):67-69.

[3]Krettek C,Miclau T,Grun O,et al.I-ntraoperative control of ares,rotation and length infemoral and tibial fractures; technical note[J].Injury,1998,29(3):29-39.

[4]王雷,蒋电明.损伤控制骨科的理论与实践[J].创伤外科杂志,2006,8(6):561-564.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.062

R683.42

A

1671-0800(2014)08-1026-02

311201杭州，杭州市萧山区中医院

胡云根，Email：hyg3541@ sina.com