全结肠系膜切除概念下腹腔镜右半结肠癌根治术25例临床分析

费挺，刘忠，余勤

全结肠系膜切除概念下腹腔镜右半结肠癌根治术25例临床分析

费挺，刘忠，余勤

目的探讨全结肠系膜切除（CME）概念下的腹腔镜中间入路右半结肠癌根治术的可行性。方法回顾性分析25例行CME概念下腹腔镜中间入路右半结肠癌根治术患者的临床资料。结果手术均取得成功，无中转开腹。手术时间147～251 min，平均（186±35）min；术中出血量50～120 ml，平均（77±24）ml；淋巴结清扫13～30枚，平均（20±5）枚；术后住院时间10～15 d，平均（12.0±2.2）d。术后3例患者出现并发症，无手术后死亡。随访4～22个月，未发现肿瘤复发或转移。结论CME概念下的腹腔镜中间入路右半结肠癌根治术具有创伤小、术中出血少、术后疼痛轻及康复快等优点，安全可行的，值得临床推广使用。

结肠肿瘤；结肠系膜；腹腔镜

2009年，德国的Hohenberger教授首先提出了结肠癌手术治疗的系膜完整切除（CME）概念，这项技术的关键是将结肠肿瘤连同结肠系膜在壁层筋膜上分离，并将肿瘤供应血管根部进行结扎，按照解剖层面完整切除标本并获得最多的淋巴结，减少肿瘤局部复发，提高患者生存率。宁波大学医学院附属医院采用CME概念下的腹腔镜中间入路右半结肠癌根治术，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2012年6月至2013年12月收治的右半结肠癌患者25例，均采取CME概念下的腹腔镜中间入路右半结肠癌根治术。其中男18例，女7例；年龄26～81岁，平均56岁。其中升结肠癌15例，回盲部癌6例，肝曲癌4例。所有患者术前均行全结肠镜检查、组织活检或术后病理证实为恶性肿瘤，排除良性病变及肿瘤有远处转移者。

1.2 手术方法于脐下缘置入10mm套管针及腹腔镜头，左下腹反麦氏点置入12 mm套管针为主操作孔，右下腹麦氏点置人5 mm套管针为副操作孔。气腹维持在12～14 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）。患者置于头低足高位，身体左倾，小肠拨向左上腹，显露升结肠系膜，辨认肠系膜上静脉（SMV）主干及右侧分支，牵引回结肠血管蒂，在其下方开始，以超声刀切开SMV表面系膜及血管鞘，鞘内沿着SMV走行向头侧解剖，越过十二指肠水平段前方，到达胰颈部，沿途定位回结肠血管、胃结肠静脉干（Henle干）及中结肠血管，根部解剖并离断回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管右支（肝曲肿瘤需要切断胃网膜右静脉及中结肠血管主干），清除沿SMV分布的淋巴组织，裸化SMV的前面及右侧半。在SMV右缘切开右结肠系膜，进入结肠系膜后叶（Toldt筋膜）与肾前筋膜（Gerota筋膜）间的融合筋膜间隙，由内向外周进行锐性分离，越过腰大肌、输尿管、性腺血管。到达升结肠在侧腹壁的附着处；向头侧越过胰头及十二指肠前方，到达横结肠系膜根部，离断横结肠系膜根部右侧半，进入网膜囊；尾侧分离到达回肠系膜根部下缘，分离一段回肠系膜。患者改头高足低位，使小肠移向左下腹，横结肠向左下移位，在胃网膜血管弓下方，向右侧切断胃结肠韧带、切除右半大网膜，继续向右切断肝结肠韧带和右膈结肠韧带。切开升结肠右侧侧腹膜，完成右半结肠及其系膜的游离。上腹正中作一4～6 cm（具体根据肿瘤大小决定）切口，塑料袋保护切口，体外切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段，行回肠结肠吻合术，彻底止血后升结肠旁沟放置引流管自右下腹麦氏点引出，缝合腹壁戳口。

1.3 观察指标观察记录患者手术时间、出血量、术后肛门排气时间及不良反应情况。

1.4 随访全组25例患者均获得随访，时间4～22个月，采用门诊及电话咨询方式，术后每3个月复查肿瘤指标，每6个月复查腹腔CT。

2 结果

2.1 手术及术后恢复手术时间147～251 min，平均（186±35）min；术中出血量50～120ml，平均（77±24）m1；肛门排气时间3～6d，平均（3.5±1.4）d；住院时间8～15d，平均（12.0±2.2）d。术后切口感染2例，肺部感染1例，无手术后死亡患者。

2.2 淋巴清扫及标本病理分期淋巴结清扫13～30枚，平均（20±5）枚。肿瘤标本病理分期TMN分期ⅡA期4例、ⅡB期5例、ⅢA期7例、ⅢB期7例、ⅢC期2例。病理分型均为腺癌，其中低分化腺癌7例，中分化腺癌12例，高分化腺癌6例。

2.3 随访情况全组患者术后随访4～22个月，未发现肿瘤复发或转移。

3 讨论

2009年Hohengerger等[1]首先提出了CME作为结肠癌规范化手术的理念，并认为CME可以明显改善结肠癌患者的预后。这一理念的提出引起了极大反响，成为继全直肠系膜切除（TME）提出后，结直肠癌治疗的又一个新的里程碑。其对1 329例RO切除的结肠癌患者的

资料进行回顾性研究，发现患者5年局部复发率由未应用CME的6.5%降至3.6%，5年生存率较以往的82.1%提高至89.1%，同时CME术后的并发症并未明显增加；同时该项研究中Ⅲ期结肠癌5年生存率高达70%以上[2]。国外报道在1 197例结肠癌传统手术及814例CME手术中，Ⅲ期结肠癌5年生存率分别为40%和60%[3]。Pramateftakis等[4]发现CME结肠癌根治术并发症发生率为13.9%，与传统术式相比并不增加手术并发症。West等[5]对比CME和传统术式发现，CME不但明显增加淋巴结清扫数量，而且患者术后5年生存率得到显著提高。

腹腔镜CME手术入路有侧方入路和中间入路，欧洲内镜外科医师协会将中间入路确定为腹腔镜下各类结肠切除术的推荐入路。本组采用中间入路，先分离结扎血管再分离肠段，理论上更加符合肿瘤根治的不接触原则，防止操作挤压导致肿瘤细胞随血液播散[6]。应用以回结肠血管为标志的中间入路，打开肠系膜上静脉血管鞘后由下向上解剖，沿途要清楚认识右半结肠血管的变异，准确定位后再行高位结扎，尤其是Henle干各支和横跨于肠系膜上静脉表面的右结肠动脉的辨认。对于肝曲的肿瘤，需要结扎胃网膜右血管及清扫幽门下淋巴结，根部结扎结肠中血管，切除右2/3横结肠及全部大网膜。完成中间的血管处理后，即可沿着融合筋膜间隙，向外侧锐性分离结肠系膜，在正确的层面里应该是一些疏松的蜘蛛网状结缔组织，不会有大出血或者损伤输尿管的可能。如果发现肿瘤已经侵犯Toldt筋膜造成间隙内粘连，在确定其下方无重要结构的前提下，可以楔形切除肿瘤床下方的Gerota筋膜，以求最大限度的避免肿瘤残留。以回结肠血管为标记的入路能快速准确的进入Toldt间隙，减少肠系膜上静脉损伤的机会，缩短了手术时间[7]，有利于脏壁层筋膜间隙的暴露，可以很好地做到筋膜的锐性分离，既保证了手术的安全，也可以获得最大的淋巴结清扫数量。Poon等[8]在研究中得出中间入路法获得淋巴结数目多于侧方入路的结论。Adamina等[9]报道右半结肠癌行腹腔镜CME采用4孔操作中间入路，在技术层面上可行，并发症发生率没有提高，术后患者恢复快。

综上所述，腹腔镜中间入路行CME是完全可行的，在不增加并发症发生率的前提下，具有术中出血少、术后康复快及出院时间短等优点。由于CME是一个全新的概念，目前腹腔镜CME手术研究较少，其远期疗效尚需多中心大样本前瞻性研究进一步证实。

[1]Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et a1. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligationtechnicalnotesandoutcome[J].ColoreetalDis,2009,11(4):354,365.

[2]WestNP,HirotoshiK,KeiichiT,eta1.Understanding optional colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and Europeancompletemesocolicexcisionwith central vascular ligation[J].J Clin Oncol, 2012,30(15):1763-1769.

[3]LawWL,PoonJT,FanJK,eta1.Survialfollowing laparoscopic versus open resection for colorectal cancer[J].Int J Coloreetal Dis,2012,27(8):1077-1085.

[4]Pramateftakis MG. Optimizing colonic cancer surgery:high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy[J]. Tech Coloproctol,2010,14(Suppl 1):s49-51.

[5]West NP,HohenbergerW,Weber K,et a1. Complete mesoeolie excision with central vascularligationproducesanoncologically superior specimen comparedwithstandard surgeryforcarcinomaofthecolon[J].JClin Oncol,2010,28(2):272-278.

[6]Lee SD,Lim SB.D3 lymphadenectomy usingamedialtolateralapproachforcurable right-sidedcoloncancer[J].IntJColorectal Dis,2009,24:295-300.

[7]马冰,杜晓辉,夏绍友,等.回结肠血管为入路标志的腹腔镜辅助下右半结肠根治术24例报告[J].中国微创外科杂志,2013,13 (6):481-484．

[8]Poon JTC,Law WL.Reply the impact of the standardized medial-to-lateral approach onoutcome of laparoscopic coloreetal resec tion[J].WorldJSurg,2010,34(10):1148-1149.

[9]AdaminaM,ManwaringML,ParkKJ,eta1. Laparoscopiccompletemesocolicexcision for right colon cancer[J]．Surg Endosc,2012, 26(10):2976-2980.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.051

R574.62

A

1671-0800(2014)08-1009-02

315020宁波，宁波大学医学院附属医院

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