老年高血压合并冠心病患者接受口腔门诊手术心电监护分析

2014-03-17李雁君文民陈开明

现代实用医学 2014年8期

李雁君，文民，陈开明

李雁君，文民，陈开明

目的观察老年心血管病患者接受口腔门诊手术的安全性。方法心电监护已确诊106例患有心血管疾病的老年患者，在局部麻醉下口腔门诊拔牙、牙髓治疗或牙槽外科手术时，动态监测手术前后、麻醉前后的血压及心率变化，并对结果进行分析。结果106例患者全部顺利完成手术，平均治疗操作时间约25 min，血压变化在安全范围，心率平稳。结论心电监护下开展老年心血管疾病患者口腔门诊手术，有助于提高手术操作的安全性。【关键词】老年；心血管疾病；口腔门诊手术；心电监护

心血管疾病和牙齿疾病是全世界发病率最高的两种疾病[1]。《中国心血管病报告2012》指出，我国心血管疾病患病率处于持续上升态势，而龋齿、牙周病或其他一些牙体疾病正是老年人群的高发疾病。目前，老年人群对拔牙、种植牙及牙髓治疗等口腔门诊小手术的需求越来越多[2]，但老年高血压病合并冠心病患者的牙齿疾病需

要口腔门诊手术治疗时的安全性已成为口腔门诊的关注焦点[3]。本文对老年高血压合并冠心病患者接受口腔门诊手术时心电监护进行总结分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准（1）年龄在60岁以上；（2）已确诊为高血压病合并冠心病患者，但1年内无心肌梗死、心绞痛发作、无糖尿病及甲状腺机能亢进等症状；（3）既往血压稳定，药物控制在160/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以下；（4）术前无各种严重心律失常，如II度以上房室传导阻滞及各种室性早博等；（5）术前无胸闷、头晕、头痛、心悸及气促等情况；（6）伴发有残根或残冠需要局部麻醉下拔除，松动在I度以内，牙髓炎需要局部麻醉开髓治疗，或修复需要行局部麻醉下牙槽骨修整术者。排除标准：（1）有凝血功能异常者；（2）拔牙术和牙槽修整患者术区有急性炎症；（3）手术过程预计超过30 min者；（4）除高血压病、冠心病外有其他任何门诊手术禁忌证者。

1.2 一般资料收集2010年1月至2012年12月中国人民解放军第113医院口腔科收治的因患牙齿疾病患者106例，其中1年前接受心脏支架植入术患者23例。男55例，女51例；年龄63～79岁，中位年龄71岁；其中稳定性心绞痛45例，不稳定性心绞痛34例，急性心肌梗死27例。106例患者中要求拔牙58例，牙髓治疗35例，牙槽外科手术13例。

1.3 治疗方法术前所有患者均接受血压及常规心电图检查，并且行根尖片或全景片检查以确定诊断和制定治疗计划。所有患者均接受局部麻醉术，麻醉药品为法国碧兰公司产1%肾上腺素阿替卡因注射液和上海朝晖药业公司产2%利多卡因注射液。麻醉方式为骨膜下局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，麻醉药品和麻醉方式根据不同牙位和病情需要选择。

1.4 观察指标术前排除手术禁忌后，患者连接美国惠普公司M3046A型心电监测仪，连续测量心率、血压并动态监测心电图变化，记录麻醉前5min、麻醉时、麻醉后5 min、术前5 min、术中和术后5 min的心率、血压、呼吸频率和心电图变化，对手术过程心电监护指标进行分析。患者于术后30 min、7 d回医院进行临床检查。

1.5 麻醉效果评价疼痛程度采用视觉模拟评分表（VAS）[4]，0分：完全无痛；10分：最高级疼痛；有患者依据主观感觉进行0～10分评分。

2 结果

所有患者在全程心电监护下完成操作，利多卡因注射液45例，每例使用量2～5ml，阿替卡因注射液61例，每例使用量0.5～1.5ml。术中出血少，无明显疼痛感，无明显主诉不适，无心血管意外发生。术后7d随访检查术区愈合良好。

2.1 局部麻醉药物对患者心率和血压的影响两种麻醉药物注射前，共有89例患者血压和心率均呈现升高，麻醉起效后，逐渐回归到正常水平。阿替卡因组49例（80.3%)和利多卡因组40例（88.9%）在麻醉当时出现心率稍加快和血压升高，但所有患者没有明显不适感。

2.2 手术过程中心电监护观察指标的变化106例患者顺利完成了手术，无心血管意外发生。在麻醉当时出现收缩压、舒张压和心率增高改变，术中也有一个微量的增高，但都在正常范围内波动。大多患者心率呈现手术前5 min直至手术后5 min内较麻醉前出现加快，待完成手术，即术后30min逐渐恢复原先水平。见表1～2。

2.3 两种麻醉药物麻醉效果评分阿替卡因组平均评分（2.9±0.4）分，利多卡因组平均评分（3.1±0.8）分。

3 讨论

牙科疾病是世界范围内发病率第3位的高发疾病，由于我国的国情，社会老龄化，口腔保健预防还存在欠缺，老年人口腔问题成了我国口腔门诊需要面对的主要问题。老年高血压病及冠心病伴发牙科疾病患者不断上升。由于牙髓病、拔牙本身伴随的疼痛会引起情绪紧张，而且此类治疗多在门诊进行。所以，对于此类患者尤其是接受冠心病心脏支架植入术后的患者增加了治疗风险[5]。为了解除老年高血压病合并冠心病患者在接受常规口腔拔牙、牙槽手术及牙髓病治疗过程中出现心血管意外的风险，本研究对106例此类患者进行全程心电监护并进行临床资料分析。

局部麻醉是口腔门诊麻醉常用的治疗过程之一，部分研究认为阿替卡因注射液因含有肾上腺素，容易增加患者心率加快，增加冠心病患者心血管意外风险，含肾上腺素的麻醉药品用于心血管病患者存在争议[6]。但本文结果显示，阿替卡因注射液和利多卡因注射液均起到了减轻疼痛甚至完全无痛的作用。从患者反映评价，阿替卡因注射液因注射针头细小、大大缓解了注射过程的不适感，较利多卡因注射液组患者更感舒适，有助于减轻患者的紧张情绪，是此类患者接受牙科短时局部手术的首选药物[7]。本组患者中有23例因冠心病1年前接受过心脏支架植入手术，前来牙科就诊时，病情均已稳定，手术没有要求患者停用阿司匹林肠溶片。

心电监护是在20世纪80年代开始用于拔牙术，为心血管病患者的安全提供了重要保障。老年心血管病患者在口腔门诊手术时，由于紧张和疼痛的刺激，血压出现了一过性升高（10～30mmHg），主要是因为机体应激反应大量释放内源性肾上腺素，心脏和血管内受体兴奋，血压升高和心率加快。所以，心电监护是保障老年高血压病合并冠心病患者安全接受牙科治疗的重要手段[8]。本文显示，麻醉前5 min、手术起始阶段更容易出现血压和心率的短期升高，可能与该阶段患者紧张相关，这个阶段更应严密观察患者心率

和血压变化，注意手术操作轻柔、耐心安抚，减缓紧张情绪。