动脉支架术后穿刺处压迫方法比较

刘 可 杨瀚杰 陈 帅 李光勤 王 杰 吴 远 刘蜀东 沈 雪 胡万群

重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016

动脉支架术后穿刺处压迫方法比较

刘 可 杨瀚杰 陈 帅 李光勤▲王 杰 吴 远 刘蜀东 沈 雪 胡万群

重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016

目的观察动脉支架术后立即拔鞘与延迟拔鞘、动脉压迫止血器与盐袋压迫方法之间及不同动脉鞘尺寸间在穿刺处并发症发生率方面的差异。方法选择2007年1月～2013年4月在重庆医科大学附属第一医院神经内科A区进行颅外脑动脉或肾动脉支架植入术的患者125例，根据穿刺处压迫方法分为3组：A组（66例）为术后3 h拔动脉鞘，盐袋压迫；B组（46例）为术后立即拔动脉鞘，动脉压迫止血器压迫；C组（13例）为术后3 h拔动脉鞘，动脉压迫止血器压迫。每组又根据使用的动脉鞘尺寸分为6F、7F及8F亚组。记录穿刺处压迫期间并发症情况。结果支架术后穿刺处并发症只有皮下瘀血及硬结发生，主要是皮下瘀血，少数为硬结；三组总并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.282，P＞0.05）。三组不同动脉鞘尺寸间穿刺处并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论动脉支架术后立即拔鞘与延迟拔鞘、动脉压迫止血器与盐袋压迫、不同动脉鞘尺寸间在穿刺处并发症发生率方面无差异，值得在临床推广应用。

支架术；动脉压迫；方法

目前，脑及肾动脉支架术仍是采用股动脉入路，根据植入支架的血管不同，动脉鞘尺寸型号有6F、7F及8F。支架术后一般是3～4 h拔除动脉鞘，笔者近两年的实践中，采用术后立即拔除动脉鞘的方法，发现其穿刺处的并发症发生率也不高。穿刺处压迫方法又有传统的盐袋压迫法和近几年应用较多的动脉压迫器压迫法。关于造影术后穿刺处几种动脉压迫方法的比较，已有报道，但支架术后盐袋压迫法和压迫器压迫法的比较，特别是术后延迟拔鞘与立即拔鞘之间的效果比较，目前国外未见报道，国内仅有个别报道，而不同动脉鞘尺寸间其穿刺处并发症发生率的比较，在国内外均未见报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～2013年4月重庆医科大学附属第一医院神经内科A区进行颅外脑动脉（颈动脉、椎动脉或锁骨下动脉）或肾动脉支架植入术的患者125例，分为3组：A组：术后3 h拔动脉鞘，盐袋压迫，共66例，男53例，女13例，年龄37～80岁，平均62.6岁；6F动脉鞘10例，7F动脉鞘15例，8F动脉鞘41例。B组：术后立即拔动脉鞘，动脉压迫止血器压迫，共46例，男37例，女9例，年龄43～83岁，平均64.4岁；6F动脉鞘10例，7F动脉鞘7例，8F动脉鞘29例。C组：术后3 h拔动脉鞘，动脉压迫止血器压迫，共13例，男11例，女2例，年龄49～81岁，平均66.7岁；6F动脉鞘2例，7F动脉鞘2例，8F动脉鞘9例。三组年龄、性别比例等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 支架植入方法择期手术患者术前3～7 d开始口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，即时手术患者支架置入术前0.5～1 h给予氯吡格雷300 mg口服。术前0.5～1 h开始给予尼莫地平3 mL/h或尼卡地平1 mL/h静脉泵入。在局麻下经股动脉置入8F（颈动脉或锁骨下动脉支架者）或7F（肾动脉支架）或6F（椎动脉支架者）导引导管，然后置入合适尺寸的自膨式或球扩式支架。术中均静脉应用肝素3000 U，术后4 h后开始皮下注射低分子肝素（速避凝）0.4 mL，q 12 h，连续3 d。

1.2.2 穿刺处动脉压迫方法A组于支架术后3 h拔除动脉鞘，穿刺处纱布卷加压包扎，1 kg盐袋压迫，6 h后去除盐袋，24 h后局部换药，无菌纱布覆盖。B组于支架术后立即拔动脉鞘，动脉压迫止血器（YM-GU-1229型，天津怡美医疗器械有限公司）压迫穿刺处，力度以局部不出血，同时能扪及足背动脉搏动为准，压迫2 h后松1圈，12 h后去除压迫器，局部换药，无菌纱布覆盖。C组于支架术后3 h拔动脉鞘，动脉压迫止血器压迫，压迫方法及时间同B组。穿刺处换药前穿刺侧下肢均需一直制动。

1.3 观察指标

观察穿刺处压迫期间局部有无感染、出血、血肿、假性动脉瘤、硬结、皮下瘀斑（直径或长度＞5 cm为大瘀斑，≤5 cm为小瘀斑）。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher精确概率检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组并发症发生情况比较

本研究中，患者穿刺处只有皮下瘀血及硬结发生，主要是皮下瘀血，少数为硬结。A组发生并发症8例，男4例，女4例，年龄47～74岁，平均62.4岁。B组发生并发症8例，男6例，女2例，年龄48～76岁，平均64.6岁。C组发生并发症3例，男2例，女1例，平均年龄70.7岁（分别为67、71、74岁）。三组总并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.282，P＞0.05）。见表1。

表1 各组穿刺处并发症发生例数（例）

2.2 各组内不同动脉鞘间并发症发生率比较

A、B、C及合计组内不同大小动脉鞘间并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），说明动脉鞘的大小不影响并发症的发生。见表2。

表2 各组内不同动脉鞘间并发症发生情况比较（例）

3 讨论

3.1 动脉穿刺处并发症

不管是数字减影血管造影（DSA）检查还是动脉支架植入术，其动脉穿刺处的常见并发症有：局部感染，出血或血肿，假性动脉瘤，局部皮下瘀血，皮下硬结，动脉夹层[1-2]。和穿刺处压迫有关的并发症是：出血或血肿，假性动脉瘤，局部皮下瘀血，皮下硬结。出血或血肿则为压迫不好或术后穿刺侧下肢制动不良所致，如血肿与动脉管腔之间有血流交通，就形成假性动脉瘤。局部皮下瘀血是由于血液自穿刺处漏出到皮下组织，主要原因也是因为动脉压迫不好所致。局部皮下硬结多为局部小血肿血液凝固后形成，常有压痛。

本研究125例支架术患者中共有19例发生穿刺处并发症，总发生率为15.2%，只有皮下瘀血及硬结，其中绝大多数为皮下瘀血，均不需要特别处理，可自行消失。其发生率高于前期报道的单纯DSA患者的6.86%[3]。原因与支架术者动脉鞘尺寸大、术前强化抗血小板治疗、术中应用肝素及术后应用低分子肝素有关。穿刺处并发症的发生主要和操作者的经验和熟练程度有关，本研究患者穿刺处压迫操作均由同一个手术医师完成。

3.2 支架术后动脉压迫止血方法比较

盐袋压迫法是最早的传统方法，该方法盐袋压迫6 h，但要求加压包扎及穿刺侧肢体制动24 h。动脉压迫止血器是近几年才开始在临床上应用的新的动脉止血方法。其优点是不需手压动脉，压迫及穿刺侧肢体制动时间短（造影患者8 h，支架患者12 h）。

笔者前期的总结发现，造影术患者动脉压迫止血器的并发症发生率高于盐袋压迫法[3]，与国内刘楠等[4]的观察结果相同，但也有作者报道造影术患者动脉压迫止血器的并发症发生率低于盐袋压迫法[5]。

支架术后动脉压迫止血器压迫法与传统的手法压迫（即盐袋压迫）法的比较，李强等[6]报道，经股动脉行冠脉介入术后2 h拔除动脉鞘，使用动脉压迫止血器方法较传统的手法压迫方法的并发症少，制动时间短。2007年钟代曲等[7]报道，脑血管介入术后1～2 h拔鞘，动脉止血器止血组局部渗血、血肿形成和总出血发生率明显低于“8”字形包扎止血组，动脉止血器止血组压迫止血时间、患者肢体制动时间、皮肤受损伤情况、排尿障碍情况及患者不舒适感显著低于“8”字形包扎止血组。2007年周明等[8]报道，冠脉介入术后4 h拔鞘，动脉压迫止血器组止血时间和下肢制动时间明显短于人工压迫组；局部并发症和迷走神经反射两组无差异。本研究观察发现，支架术后3 h拔鞘，盐袋压迫组与动脉压迫止血器组其穿刺处的并发症发生率无差别。

3.3 支架术不同拔鞘时间的比较

支架术后一般要求于术后3～4 h拔除动脉鞘，主要原因：一是因为术中应用了肝素，术后立即拔鞘容易出血；二是担心术后早期出现支架闭塞，短暂保留动脉鞘为再次造影了解支架及血管情况提供方便。但术后几个小时再拔鞘也有缺点：拔鞘时因麻药药效已消失，患者会出现疼痛或再次局麻，增加患者痛苦；医生需再次进行无菌操作，增加医生工作量。笔者在实际工作中发现，只要支架患者术前准备充分，术中给予肝素，术后发生早期支架闭塞的概率很低。通过前期对支架患者术后立即拔鞘的观察，发现只要压迫部位正确，压迫力度及时间足够，穿刺处并不容易发生出血。本组观察病例显示，支架术后立即拔鞘后应用动脉压迫止血器压迫与3 h拔鞘应用盐袋压迫或动脉压迫止血器压迫，其穿刺处并发症的发生率无差别，但动脉压迫止血器的制动时间短，患者更满意。但李强等[6]及李竟淘[9]均报道，在冠脉或脑血管介入术后即刻拔鞘使用动脉压迫止血器压迫止血较术后2 h再拔鞘后压迫止血的并发症明显增多。笔者认为其结果差异的原因与操作者的操作经验有关[10-15]。

3.4 不同动脉鞘尺寸间的比较

关于不同动脉鞘尺寸间其穿刺处并发症的发生率是否有差异，目前国内外均未见报道。本研究结果显示，6F、7F、8F间其穿刺处并发症的发生率方面没有差别。因病例数较少，还在继续观察中。

综上所述，经股动脉支架术后可立即拔除动脉鞘，不同动脉鞘尺寸间其穿刺处的并发症发生率无差异，值得在临床推广应用。

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Comparison of the compression methods at puncture site after stenting

LIU KeYANG HanjieCHENShuaiLI Guangqin▲WANG JieWU YuanLIU ShudongSHEN Xue HU Wanqun
Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China

ObjectiveTo observe the incidence of complications at the puncture site between immediate and delayed sheath pull,between artery compressor and salt bag methods,and among different arterial sheath sizes after artery stenting.MethodsAccording to compression method of puncture site,125 patients in Department of Neurology Ward A in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University with extracranial artery or renal artery stenting from January 2007 to April 2013 were selected and divided into three groups:group A(66 cases)was pulled the arterial sheath 3 hours after the operation with salt bags compression;group B(46 patients)was pulled the arterial sheath immediately with artery compressor;group C(13 cases)was pulled the arterial sheath 3 hours after operation with artery compressor. Each group was divided into 6F,7F and 8F subgroups according to the size of the arterial sheath.The complications of puncture site during compression were recorded.ResultsThe complication at puncture site after stenting were only subcutaneous bleeding and skin induration,the majority was subcutaneous bleeding and the minority was skin induration.the The differences of complication incidence among the 3 groups was not statistically significant(χ2=1.282,P＞0.05).The differences of puncture site complication incidence among the 3 groups during different sizes of arterial sheath was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionThere are no differences in the incidence of complications at puncture site between different time pulling the sheath after stenting,artery compressor and salt bags and different arterial sheath sizes,it is worthy of clinical application.

Stenting;Artery compression;Method

R543.3

A

1673-7210（2014）04（c）-0054-04

2013-11-26本文编辑：李继翔）

国家临床重点专科建设资助项目；重庆市医学科研计划项目（编号2012-2-511）。

▲通讯作者