糖代谢异常与脑白质改变的关系临床分析

孟庆莲 牛国忠 蒋 琳

杭州市第一人民医院神经内科 杭州 310006

脑白质改变（WMC）或MRI脑白质高信号，旧称脑白质疏松，是一种常见于老年人的脑影像学表现。从1987年Hachinski等［1］首次描述CT影像上的脑白质疏松到MRI的脑白质高信号（WMH）等概念，均系影像学对WMC的诊断名称。大多数学者认为脑部的长期缺血缺氧、低灌注及循环的受损是WMC形成的重要因素。目前认为WMC与脑小血管病密切相关，但具体发病机制还不清楚。糖尿病主要通过代谢异常最终造成脑小血管及神经组织的损害，从而推断此可能为导致WMC发生的机制之一。本研究采用Visser等［2］标准对477例55～88岁脑白质改变（WMC）患者影像学和临床表现回顾性分析，探讨WMC严重程度是否与糖尿病、糖耐量异常相关。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组患者为2008－09—20l2－09杭州市第一人民医院神经内科477例门诊及住院WMC患者，男274例，女203例，平均年龄（65.9±8.8）岁。MRI显示有明确脑部疾病，如大面积脑梗死以及脑出血或肿瘤等疾病除外。

1.2 方法 所有患者均检测空腹血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能及血脂等生化指标，测量血压、体质量指数等指标。空腹血糖6.1～6.9mmol／L未诊断糖尿病的患者做葡萄糖耐量试验（OGTT）。OGTT方法：检查1d20：00后禁食及禁止使用影响血糖代谢的药物；次日07：00测空腹血糖；随即进食75g无水葡萄糖粉（配水150mL，口服），2h抽取静脉血检测血糖。

1.3 葡萄糖代谢异常诊断标准［3］空腹血糖≤6.0mmol／L、餐后2h血≤7.8mmol／L为正常。空腹血糖6.1～6.9 mmol／L为空腹血糖受损，空腹血糖＞7.0mmoL／L诊断糖尿病；餐后2h血糖7.8～11.1mmol／L为糖耐量异常，≥11.1mmol／L诊断糖尿病。

1.4 影像学检查 所有患者均接受头颅MRI检查（1.5T及3.0TMRI系统），横断面、矢状面和冠状面扫描，扫描序列：T1WI、T2WI、FLAIR序列。WMC在MRl上呈脑室周围或半卵圆中心脑白质区域（皮质下区）斑片状或弥漫性融合的T2加权像高信号改变，T1加权像呈等信号或低信号。FLAIR序列为高信号，边缘模糊呈月晕状。所有评定由1位神经内科医师盲评完成。按照Visser等［4］标准，1～4分为轻度，5～8分为中度，≥9分为重度。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1。结果显示，WMC严重程度与糖代谢异常呈正相关（P＜0.05）。WMC越严重，糖代谢异常发生率越高。

表1 不同程度急性缺血性脑血管病患者空腹血糖和OGTT结果 ［n（%）］

3 讨论

随着社会老龄化及MRI等神经影像技术的广泛应用和分辨率的提高，临床上WMC的检出率不断增多。脑白质病变常见于A1zheimer病、脑外伤、一氧化碳中毒、Binswanger病等临床综合征，在正常老年人中也有一定比例表现为脑白质疏松。据国外文献报道［4－5］，WMC在老年人中的患病率高达49.7%，随着年龄的增加，糖代谢异常发病率增加。目前认为WMC是脑小血管病的一种类型，有文献报道［6］，脑血管病是WMC的危险因素之一，脑血管病患者WMC的发生率远高于正常人群，甚至某些脑血管病患者WMC的发生率可达到100%。既往很多研究证实，糖尿病与大血管病变密切相关。由于生活环境和饮食结构等诸多因素的影响，我国糖尿病的发病率逐年上升，现在越来越关注其与脑小血管病（small vessel disease，SVD）的关系，并且初步得出结论糖尿病可能是SVD的一个独立危险因素［7］。葡萄糖代谢异常是正常糖耐量发展到糖尿病的一种中间过渡状态，目前也越来越受到关注。研究显示［8］，糖代谢异常患者存在明显的动脉粥佯硬化表现，其程度与糖尿病患者接近，糖代谢异常参与动脉粥样硬化的形成。虽然糖耐量异常各方面表现为糖尿病发展的前期状态，但其血管疾病的风险却与糖尿病几乎相当。WMC的确切发病机制目前尚不清楚，可能有以下几种假说：（1）Wardlaw等的血脑屏障破坏假说；（2）Szolnoki的线粒体假说；（3）一过性脑水肿假说。尽管目前对于WMC的具体致病机制的研究还不是很确定，但大多数因素最终会引起脑血流的改变。因此，总结VMC形成的重要因素可能包括脑部的长期缺血缺氧、低灌注及循环的受损。而高血糖状态由于糖代谢紊乱，在体内产生了大量的自由基，减弱了机体的抗氧化系统，导致明显的氧化应激，从而引起微血管病变及血液流变学改变，致使纤维玻璃样物质代替了血管中层平滑肌，管壁增厚，最后闭塞管腔。同时基于脑白质的特殊解剖结构而引起其缺血缺氧、变性及脱髓鞘改变，最终导致WMC的发生。目前越来越多的学者开始关注高血糖状态与脑白质疏松的关系，大家对此进行了大量的临床研究。Vlek等［9］通过正电子发射断层显像和MRI研究WMC与糖代谢的关系，发现WMC在额叶最多，不论病变在什么部位，对局部脑葡萄糖代谢率的减低以前额叶最严重，这种影响在非痴呆患者中更加突出。

本研究结果显示，WMC人群中糖代谢异常升高越多，脑白质疏松严重程度增加。本文477例患者中糖代谢异常率83%，其中糖耐量异常占105例（22%），可见其在WMC发生发展中起重要作用，应引起临床医生高度重视。然而，目前对WMC患者而言，糖耐量检测并非常规检查，而糖耐量异常早在诊断糖尿病前就对脑小血管病变起重要作用。因此，根据文献及我们的调查结果，相当高比例的WMC患者存在糖代谢异常，检查空腹血糖再配合OGTT，可早期、有效地确诊糖尿病和糖代谢异常以指导治疗，仅检查空腹血糖存在很大的漏诊风险，故我们建议对WMC患者应常规检查空腹和餐后血糖。临床上可通过合理调控血糖，对WMC的发生及发展起重要作用。糖代谢状态是预测预后的重要因素，积极有效地控制血糖，可降低WMC发病的风险，提高二级预防的预后水平。

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