颅内压监测联合去骨瓣减压治疗大面积脑梗死疗效观察

范仕兵 李 骥 刘明东

重庆三峡中心医院脑外科 万州 404000

根据近20a统计结果显示，脑卒中年死亡人数逾200万，年增长速率达8.7%［1］。脑卒中给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。大面积脑梗死常指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮支的完全性卒中，作为脑卒中范畴中较为严重的一类，处理不当或不及时病死率较高，存活下来的患者生存质量也较低［2］。颅内压监测下行去骨瓣治疗大面积脑梗死患者手术简单，但意义重大。我科对去骨瓣治疗与药物治疗进行对比分析，发现去骨瓣治疗大面积脑梗死效果满意，优于药物治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008－04—2013－01入本科救治的大面积脑梗死患者69例，男41例，女28例；年龄15～69岁，平均（53.21±3.08）岁。其中22例既往有高血压史，8例有心脏病史，14例有糖尿病史。随机分为试验组35例，对照组34例。入选标准［3］：（1）GCS 5～13分；（2）CT或MRI检查，确诊大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移5mm以上；（3）年龄＜70岁；（4）无瞳孔散大或仅出现瞳孔散大；（5）无其他器官严重疾病患者。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较 （n）

1.2 治疗方法 入院后2组患者均给予常规的内科药物治疗，试验组行颅内压监测联合去骨瓣减压术治疗，具体方法：选择额角作为穿刺点，利用侧脑室导管测压法，采用硅胶引流管置入侧脑室内，接口处用三通开关连接传感器和脑室外引流装置，传感器连接太空监护仪压力模块，调零后监护仪显示压力参数和压力波形。高颅压时即行去骨瓣减压，手术时患者气管插管全身麻醉，平卧位，头偏向健侧，病变侧朝上。选择额颞顶部行大骨瓣开颅，手术切口起点位于颧弓上耳屏前1cm处，向上向后抵达顶结节，经过中线旁1cm处，前面止于发际内。骨瓣向下达颅中窝底部，然后去除骨瓣，同时咬除蝶骨嵴。在严格止血后取颞肌筋膜或人工硬脑膜减张缝合硬脑膜。最后分层缝合颞肌和头皮的切口。手术过程中对梗死脑组织不作切除处理。术后入ICU进行监护及治疗，72h内使用止血药，脱水降压；预防性使用抗生素和抗癫痫、抗凝、对症处理血糖等。病情允许下早期进行高压氧治疗和其他康复功能训练。

对照组采取内科保守治疗。控制血压，呼吸道保持足够通畅，溶栓、降压，改善血液循环，缓解脑水肿，抗凝治疗，保持电解质平衡，神经营养药物的使用等。

1.3 评价指标 从入院分组开始，随访12个月，统计2组病死率，对存活的患者评价ADL能力。ADL评分采用Barthel指数评分标准［4］，共10项，满分100分，功能分值确定缺陷程度：0～20分：极严重功能缺陷；25～45分：严重功能缺陷；50～70分：中度功能缺陷；75～95分：轻度功能缺陷；100分：自理。

1.4 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两样本均数的比较行两独立样本均数的t检验；计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组死亡3例，病死率8.57%，对照组死亡7例，病死率20.59%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。随访结果显示，2组中度功能缺陷和严重功能缺陷比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明试验组患者预后较好，生活自理能力提高显著。见表2。

表2 2组存活患者ADL比较 ［n（%）］

3 讨论

大面积脑梗死通过CT呈现出大面积脑低密度阴影。现今尚无统一的诊断标准，但目前比较一致认同的诊断标准为大脑半球中60%或前75%的梗死即可诊断为大面积脑梗死［5］，即大脑中动脉供血区和大脑前及大脑中动脉供血区的区域。有学者定义只要梗死面积20cm2或大于同侧半球2／3，而不管梗死灶是否单叶［6］。国外学者却将梗死＞4.0cm或梗死面积累及两个以上脑叶的梗死称大面积脑梗死［7］。

大面积脑梗死发生后，若处理不及时，病情呈进行性加重，脑水肿明显，颅内压增高，严重者很可能发生脑疝，造成较高的病死率和致残率。研究报道［8］，大骨瓣减压可以代偿性地增加79mL的容积，约占正常成年人颅腔容积的5.5%。去骨瓣打破了梗死至水肿，再到梗死这一恶性循环，通过增加大脑灌注压帮助侧支循环的建立，最终使大脑组织的缺血现象得到改善。试验组死亡患者3例，均于术后24h内死亡，具体原因可能是因为开颅手术时间太晚，梗死面积太大，血脑屏障破坏程度严重，失去了最佳手术时机。经验总结梗死后12h内手术效果更佳。

笔者认为，只要有手术的适应证就应该尽早进行开颅手术，这样不但可减少梗死面积，还可以降低并发症；减压要充分，要有足够大的骨窗，一般在12cm以上，颅底骨要充分暴露，咬除并磨平蝶骨嵴，充分减压外侧裂血管是得到有效降低颅内压、建立侧支循环和再通血管、促进脑疝复位的有效手段［9］。试验组在手术过程中未去除梗死的大脑组织，虽然去除大脑组织可以增加颅内有效容积，更有效地降低颅内压，但切除部分脑组织后会加重局部的脑水肿，再加上容易误切掉脑组织的半暗带，不利于后期患者大脑残存功能的恢复［10］。

随访发现，试验组大部分患者日常生活能力存在中度缺陷，严重功能缺陷2例，而对照组中度缺陷仅占48.45%，严重功能缺陷占33.33%。由于都是大面积脑梗死，总体预后情况不是很好，但对比分析发现试验组整体日常生活能力高于对照组，病死率要低于对照组。

综上所述，去骨瓣减压针对大面积脑梗死患者来说，是一种有效的治疗手段，在灵活掌握了手术适应证的前提下，把握好手术时机，不但可以挽救大部分患者的生命，还可使多数存活患者获得较好的生存质量。同时，去骨瓣减压术术式简单，手术过程中不需要特殊的其他设备，也适合各基层医院推广应用。

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