右美托咪定复合芬太尼用于痔术后自控镇痛

崔艳苓，耿立成

右美托咪定复合芬太尼用于痔术后自控镇痛

崔艳苓，耿立成

目的：探讨右美托咪啶复合芬太尼在痔手术后行自控镇痛的效果。方法：100例痔术后患者随机双盲分为F组（芬太尼8 μg/mL,PCA）和FD组（芬太尼8 μg/mL复合右美托咪啶4μg/mL，PCA）行自控镇痛。观察24 h内PCA自控追加要求，疼痛强度，患者情绪变化以及PCA相关的不良事件的记录。结果：FD组在术后0～48 h内显著降低芬太尼需要量，从术后第4 h开始显著降低疼痛级别；FD组焦虑情绪和血浆皮质醇浓度较F组显著降低。结论：右美托咪定复合芬太尼行静脉自控镇痛可显著节约芬太尼用量，减少恶心发生率，无过度镇静和不良的血流动力学变化。

右美托咪定；痔；术后自控镇痛

痔术后目前推荐复合使用阿片类镇痛药物和辅助药物进行术后多模式镇痛[1]，常用辅助药物包括止吐药、非甾体类消炎药、纯阿片受体拮抗剂以及阿片激动剂-拮抗剂等[2]。右美托咪定是高选择α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静和抑制交感活动的作用，且没有呼吸抑制[3]。2013年1月—2013年5月我们对100例痔术后患者应用右美托咪定复合芬太尼行静脉镇痛，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共100例，男65例，女35例；年龄18～65岁，平均45.2岁。ASA I～II级。以0.75%罗哌卡因10 mg行蛛网膜下腔阻滞痔手术，术后连接静脉自控镇痛泵。随机双盲分为F组和FD组（n= 50），两组基本资料比较无显著性差异（P＜0.05）。1.2 治疗方法 F组PCA方案为0.8 mg芬太尼加入100 mL生理盐水（芬太尼8μg/mL），FD组为0.8 mg芬太尼和400μg右美托咪啶（江苏恒瑞制药）加入100 mL生理盐水（芬太尼8μg/mL，右美托咪定4μg/ mL）。PCA自我管理为背景剂量2 mL/h，自控追加0.5 mL，15 min锁定。如果疼痛VAS评分超过4，静脉再注射芬太尼50μg。

1.3 观察方法 （1）术后4、12、24和48 h静息时和术后首次排便时的疼痛VAS评分。（2）相应时间段内芬太尼（μg）的消耗量。（3）24 h和48 h焦虑视觉模拟评分和对应时间点的血浆皮质醇浓度。（4）不良事件包括镇痛失败、循环失稳和过度镇静的发生率。术后4～48 h期间VAS＞4分,且经静脉注射芬太尼不缓解或对恶心、呕吐或瘙痒进行处理3次以上要求，评定为PCA镇痛失败。出现严重心动过缓（HR≤50次/min）或MAP下降＞20%为循环失稳；呼吸抑制是指呼吸频率10次/min，＞10 min；嗜睡（镇静评分≥3）为过度镇静。后两者出现则立即停止PCA，作适当处理。（5）患者对于PCA的满意度是指对于术后处理恶心、呕吐、追加镇痛的可接受程度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果：

术后4、12、24、48 h静息时和首次排便时，DF组VAS评分显著低于F组（见表1）。相应时段内，芬太尼消耗量DF组均显著少于F组（见表2）。

术后24 h和48 h焦虑模拟视觉评分和血浆皮质醇检测，DF组均与F组有显著差异（表3，表4）。

表1 两组患者手术后不同时段VAS评分比较（n=50，±s）

表1 两组患者手术后不同时段VAS评分比较（n=50，±s）

注：与F组相比，aP＜0.01

组别F组FD组静息时4 h 2.87±0.77 2.33±0.15a12 h 3.13±0.12 2.63±0.14a24 h 3.7±0.16 3.06±0.19a48 h 2.86±0.13 2.23±0.14a首次排便时6.5±3.8 4.7±2.0a

表2 两组患者手术后芬太尼消耗量比较（n=50，±s）

表2 两组患者手术后芬太尼消耗量比较（n=50，±s）

注：与F组相比，aP＜0.01

组别F组FD组4 h 78±6 67±8a12 h 229±30 210±23a24 h 448±33 425±26a48 h 852±28 825±28a

表3 两组患者手术后焦虑模拟视觉评分比较（n=50，±s）

表3 两组患者手术后焦虑模拟视觉评分比较（n=50，±s）

注：与F组相比，aP＜0.01

组别F组FD组24 h 34±16 26±8a48 h 23±13 16±7a

表4 两组患者手术后血浆皮质醇浓度比较（nmol/L，±s）

表4 两组患者手术后血浆皮质醇浓度比较（nmol/L，±s）

注：与F组相比，aP＜0.01

组别F组FD组n 50 50 24 h 297.5±9.3 261.2±8.0a48 h 253.8±7.8 225.7±8.6a

F组术后24 h内出现镇痛失败4例，FD组0例（P＜0.01）。48 h内DF组未出现严重低血压、心动过缓的循环失稳和过度镇静病例。F组满意度68%，FD组95%（P＜0.01）。

3 讨论

痔手术后疼痛成因复杂，既存在常规手术创伤的致痛因素，如前列腺素、组胺、5-色胺、缓激肽等致疼物质的释出，又有更特殊的致痛因素。肛管齿线以下的组织受脊神经支配，神经末梢丰富，痛觉极为敏锐。手术或在诊疗过程中，括约肌、皱皮肌易活动或痉挛。其次是术后24 h内用纱布填塞，手术切口始终存在张力性刺激。另外，术后需鼓励患者排便，加之手术部位隐秘，患者焦虑、恐惧、过度紧张，对疼痛过敏，轻触即感剧疼难忍。剧烈疼痛可导致内源性活性物质大量释放，其中内源性儿茶酚胺可使心率加快，心肌耗氧量增加及外周阻力增加，导致病人血压升高，心动过速，心律失常，在某些病人甚至可引起心肌缺血、心梗或心衰。

临床常用的术后镇痛法包括肛周局麻药浸润、亚甲基蓝肛门周围注射、吗啡栓剂填塞和静脉镇痛药物注射等方法，经常存在镇痛不稳定和镇痛药副作用等问题[4]。如何在最大程度地减轻患者术后疼痛的同时，尽可能减少与镇痛药有关的副作用，目前单用某种药物暂无法达到此目的，术后多模式复合用药为目前推崇。

痔术后PCA镇痛模式在临床已经得到广泛认可，患者可自行按需要控制给药，不必等待医嘱用药，镇痛效果迅速。能充分满足患者对镇痛药需求的个体差异性与个体化用药原则，临床镇痛效果满意。随着PCA的广泛应用，疼痛相关的药理学、心理学及治疗学方面的研究进一步深入。

我院PCA常用静脉药配方为芬太尼注射液0.8 mg、阿扎司琼5 mg加生理盐水至100 mL，应用于常规术后镇痛效果显著。然而痔手术后疼痛机制较常规手术有所不同，加大芬太尼的剂量，增强镇痛效果往往未降低镇痛评分时，芬太尼所致恶心、呕吐或呼吸抑制的副作用就已经显现。随着疼痛研究的深入，大量研究者发现，痔术后PCA镇痛中联合使用一定剂量的镇静剂，有增强芬太尼镇痛作用的效果。

右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，主要作用于脑干蓝斑，具有中度的镇痛作用，并有镇静、减少应激反应，与阿片类药物的协同作用等。可以减少围术期阿片类药物的用量。对一项用热或电刺激痛的试验模型的研究发现，右美托咪啶能够减轻疼痛引起的不愉快情感[5]。

在对右美托咪定深入研究的基础上，结合国内外对于术后镇痛的应用报道，我们设计了右美托咪定和芬太尼复合应用于痔切除术后自控镇痛的研究方案。观察发现，FD组从术后4 h起，显著降低了VAS评分，4 h、12 h、24 h和48 h镇痛效果均明显强于F组，FD组在术后24 h内芬太尼用量显著低于F组。与其他临床研究报道的术后镇痛相比，相同的镇痛水平下，右美托咪定对于阿片类药物的节俭作用相似。

FD组从术后4 h开始，显著降低了患者静息时、咳嗽时和首次排便时的VAS评分。痔术后的静息痛与普通手术切口不同，相对于静息痛运动性疼痛的机制更为复杂，治疗更加困难。DF组对于痔术后运动性疼痛缓解更为明显的机制，考虑为两方面。首先与右美托咪定的α2受体的激动作用有关，α2受体激动可以在脊髓和蓝斑产生镇痛和镇静，使痔术后患者镇静情绪放松，避免恐惧、焦虑情绪。肌肉放松而不紧张，以增强镇痛效果。另外，手术采取0.75%罗哌卡因10 mg腰麻下进行。罗哌卡因的平均皮肤镇痛时间为4 h。有报道表明，右美托咪定可以延长局麻药物外周神经阻滞的时间。延长局麻药时效的可能机制是：（1）α2-肾上腺素受体激动剂抑制外周神经的Ih电流，使外周神经超极化。（2）右美托咪定有微弱的抗炎效应，减轻术后黏膜水肿。均可应用于术后提高患者舒适度，改善VAS评分[6]。

通过观察患者术后24 h和48 h的焦虑评分和血浆皮质醇浓度，我们发现，术后24 h F组显著高于DF组，术后48 h2组均有减低，F组仍高于DF组。与痔术后24 h解除填塞止血纱布压迫，降低疼痛评分有关，此时右美托咪定的镇静放松作用体现更佳。

右美托咪定与芬太尼复用，理论上可能发生右美托咪定引起的交感神经抑制和芬太尼的协同作用而引起HR和MAP明显减少或降低，但在临床上，术后右美托咪定复合芬太尼并PCA没有出现不良的血流动力学负荷剂量的影响。考虑为痔术后长时间肛门填塞和黏膜水肿引起的疼痛反应，强烈兴奋交感神经系统，掩盖了其交感神经抑制的不良反应。右美托咪定与芬太尼复用的另一个有利方面是，术后恶心和瘙痒程度和发生率明显减轻和降低。该药的镇静作用所致睡意，有使得患者远离恶心的可能，增加了患者的术后满意度。但是临床两药复用时的最佳剂量，达到疗效和不良反应之间的最佳平衡，有待进一步研究和探讨。

[1]Olut oye OA,Glover CD,Di ef enderf er JW,et al.The effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy[J].Anesth Analg,2010,111（2）:490-495.

[2]Lin T F，Yeh Y C，Lin F S,et a1．Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient-controlled analgesia [J].Br J Anaesth，2009，102(1)；117-122.

[3]Sat o M,Shi rakami G,T azu ke-Nish imura M,et al.Effect of single-dose dexmedetomidine on emergence agitation and recovery profiles after sevoflurane anesthesia in pediatric ambulatory surgery [J].J Anesth,2010,24（5）:675-682.

[4]Massad IM,Mohsen WA,Basha AS,et al.A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea andvomiting after laparoscopic surgery[J].Saudi Med J,2009,30(12):1537-1541. [5]Angst MS,Ramaswamy B,Davies MF,et al.Comparative analgesic andmental effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomi-dine and alfentanil in humans[J].Anesthesiology,2004,101 (3):744-752.

[6]Schnabel A,Meyer-Frießem CH,Reichl SU,et al.Is intraoperative dexmedetomidine a new option for postoperative pain treatment?A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Pain,2013,154 (7):1140-1149.

（收稿：2013-10-08 修回：2014-01-26）

（责任编辑 李文硕）

Dexmedetomidine Combined with Fentanil on Haemorrhoidectomy Postoper-ative Patient Controlled In-travenous Analgesia

CUI Yan-ling，GENG Li-cheng. Department of Anesthesia,Tianjin People's Hospital, Tianjin(300122),China

Objective To examine whether combining dexmedetomidine and fentanyl for patient-controlled analgesia(PCA)could improve analgesia while reducing fentanyl-related side-effects.MethodsOne hundred patients undergoing haemorrhoidectomy were allocated to receive either fentanyl alone 8 μg/mL(Group F)or fentanyl 8 μg/mL plus dexmedetomidine 4 μg/mL(Group FD)for postoperative i.v.PCA,which was programmed to deliver 0.5 mL per demand with a 15 min lockout interval.Cumulative PCA requirements,pain intensities and PCA-related adverse events were recorded for 24 h after operation.ResultsCompared with Group F,patients in Group FD required considerably less fentanyl during the 0～48 h postoperative period and reported significantly lower pain levels from the fourth postoperative hour onwards.At each observational time point,decreases in level of anxiety and plasma cortisol concentration were significantly greater in Group FD than in Group F.Their was no apparent bradycardia,hypotension,oversedation,or respiratory depression in Group FD.ConclusionThe addition of dexmedetomidine to i.v.fentanyl resulted in superior analgesia,significant fentanyl sparing,less fentanyl-induced nausea,and was devoid of additional sedation and untoward haemodynamic changes.

Dexmedetomidine；haemorrhoidectomy;postoperative patient-controlled analgesia

R971+.1

A

1007-6948(2014)03-0264-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.0014

天津市人民医院麻醉科（天津 300122）

耿立成；E-mail：genglicheng2013@126.com