舒芬太尼复合小剂量纳美芬对术后静脉自控镇痛效能的作用

周 汾，李肇端，余剑波

舒芬太尼复合小剂量纳美芬对术后静脉自控镇痛效能的作用

周 汾，李肇端，余剑波

目的:观察舒芬太尼复合小剂量纳美芬用于术后静脉自控镇痛效果和对胃肠动力变化的影响。方法：选择全麻术后静脉自控镇痛患者58例，按照随机数字表法随机分为2组，对照组(舒芬太尼组)镇痛泵配方为舒芬太尼2 μg/kg、氟哌利多2.5 mg稀释至100 mL，纳美芬组(纳美芬-舒芬太尼组)在对照组基础上加纳美芬0.5 μg/kg。结果：与对照组相比，纳美芬组恶心呕吐发生率明显降低，首次排气时间明显缩短(P＜0.05)。结论：小剂量纳美芬可增强镇痛效果，减少舒芬太尼术后镇痛恶心呕吐发生率，同时促进肠蠕动恢复。

纳美芬；舒芬太尼；术后静脉镇痛；胃肠动力

减少术后镇痛阿片类药物的策略，包括减少阿片类药物的使用，使用止吐药和神经安定药等，但收效甚微，甚至存在一定的争议[1-2]。阿片类拮抗剂可有效增强妇科手术术后阿片类药物镇痛作用，同时减少不良反应[3]。2011年12月—2012年12月，我们观察了纳美芬对舒芬太尼静脉镇痛效果和胃肠动力变化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期因子宫肌瘤行子宫全切术患者58例，ASA I～II级。 年龄37～56（46.5±6.2）岁，体质量63～78（70.6±4.5）kg，无心脑血管、内分泌等全身系统性疾病史，无阿片类药物过敏史，无肝肾功能不良疾病史。按照随机数字表法随机分为对照组和纳美芬组，两组一般资料差异无显著性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

组别 n对照组 29纳美芬组 29年龄（岁）46.5±9.8 43.9±10.3体质量（kg）69.5±10.3 71.2±12.1手术时间（min）76.4±12.6 74.8±10.7

1.2 方法 术前禁食、禁饮8 h。开放上肢静脉，施行全身麻醉。关闭腹膜时静脉给予0.1 mL/kg复合镇痛液(与即将使用的镇痛泵配方一致)为负荷量。对照组(舒芬太尼组)镇痛泵配方为舒芬太尼2 μg/kg、氟哌利多2.5 mg稀释至100 mL，纳美芬组(纳美芬-舒芬太尼组)在对照组基础上加纳美芬0.5 μg/kg。镇痛泵均选用上海怡新YX-C型，容量100 mL，背景剂量2 mL/h，PCA剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。1.3 观察指标 记录术后4 h（T2）、8 h（T3）、16 h（T4）、24 h（T5）各时点VAS疼痛评分[4]（0 mm不痛，100 mm疼痛不能忍受），不良反应（恶心呕吐、瘙痒和呼吸抑制）以及首次排气时间。于术前（T0）、术毕（T1）、术后8 h（T3）、24 h（T5）、40 h（T6）5个时点采集肘静脉血2 mL，置于含30 μL 10%EDTA和40 μL抑肽酶(2万U/mL)的塑料试管中混匀，4℃离心(3500 r/min)20 min。取血浆，置20℃冰箱保存，用放免法同批检测胃动素浓度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件，所得数据以(±s)表示，计数资料采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 两组均取得了良好的镇痛效果。T2～T5时间点，纳美芬组明显低于对照组（P＞0.05，见表2）。

表2 两组患者各时段VAS评分比较(±s)

表2 两组患者各时段VAS评分比较(±s)

注：与对照组相比，aP＜0.05

组别对照组纳美芬组T2 3.4±0.8 2.4±0.7aT3 3.5±0.6 2.6±0.7aT4 3.7±0.6 2.3±0.7aT5 2.9±0.7 2.0±0.8a

2.2 不良反应和首次排气时间 两组术后无1例发生呼吸抑制。与对照组相比，纳美芬组恶心呕吐发生率明显降低，首次排气时间明显缩短(P＜0.05，见表3)。

表3 两组患者手术后不良反应和首次排气时间的比较（n，%，±s）

表3 两组患者手术后不良反应和首次排气时间的比较（n，%，±s）

注：与对照组相比，aP＜0.05

组别对照组纳美芬组n 呼吸抑制29 29 00恶心呕吐11（38）3（10）a瘙痒6（21）3（10）首次排气时间（h）28.9±4.3 16.4±3.1a

2.3 胃动素浓度 与术前（T0）相比，术后各时段两组胃动素水平均升高，与对照组相比，纳美芬组分泌高峰明显延迟(P＜0.05，见表4)。

3 讨论

阿片类药物常规用于术后镇痛，但因易发不良反应如恶心呕吐、瘙痒和呼吸抑制等，致在临床上限制其进一步广泛使用。有学者研究表明，给予极低剂量的阿片类拮抗剂，可以选择性阻断阿片类药物的不良作用，但不影响其镇痛效果，甚至在增强镇痛效果的同时，还可减少其不良反应。体外研究表明，极低浓度的纳洛酮可通过抑制背根神经节神经元阿片类受体兴奋性，缩短动作电位[5]。Abul-Husn等[6]还证实，极低剂量的阿片类拮抗剂可增强阿片类药物的镇痛效能。作为比纳洛酮选择性更高的阿片类受体拮抗剂纳美芬，对舒芬太尼静脉镇痛效果和胃肠动力有何影响，目前罕见报道。所以本研究观察了超小剂量纳美芬对舒芬太尼静脉镇痛效果和胃肠动力变化的影响。

经研究发现，两组均取得了良好的镇痛效果，但纳美芬组明显优于对照组。阿片类受体有κ、δ、μ和σ受体，存在着抑制型和兴奋型两种平衡形式。较高浓度的阿片类激动剂既可以与抑制型阿片类受体又可以与兴奋性受体结合，而复合极低浓度的阿片类拮抗剂则可通过阻断阿片类药物与兴奋型受体相结合，从而增强阿片类激动剂的镇痛效能[7-8]。

阿片类药物可促进胃动素的合成及释放，诱发胃肠移行性运动综合期前出现，加重胃、十二指肠蠕动的不同步，这也是阿片类药物容易引起恶心呕吐的主要因素之一[9]。本研究结果显示，与对照组相比，纳美芬组恶心呕吐发生率明显降低，首次排气时间明显缩短。同时通过检测术后各个时段的胃动素发现，纳美芬组可延迟胃动力素分泌高峰（至术后40 h）。说明超小剂量纳美芬可通过延长胃动力素的分泌高峰时间，减少术后24 h内恶心呕吐的发生率。

表4 两组患者手术前后胃动素浓度比较(±s)

表4 两组患者手术前后胃动素浓度比较(±s)

注：与对照组相比，aP＜0.05；与T1相比，bP＜0.05

组别T0T1T3T5T6对照组纳美芬组185.4±43.5 185.4±43.5 263.4±62.9 269.4±58.7 256.7±63.1 172.4±58.4a、b 338.7±66.7b 208.4±51.3a、b 201.5±54.0b 333.2±62.4a、b

[1]陈瑛琪,岳云,卿恩明，等.纳美芬拮抗阿片类药物术后呼吸抑制的效果[J].中华麻醉学杂志，2011,31(3):307-309.

[2]Schaeffer T.Abuse-deterrent formulations,an evolving technology against the abuse and misuse of opioid analgesics[J].J Med Toxicol, 2012,8(4):400-407.

[3]Effect of Combining Ultralow-dose Naloxone with Morphine in Intravenous Patient-controlled Analgesia:The Cut-off Ratio of Naloxone to Morphine for Antiemesis After Gynecologic Surgery[J].J Formos Med Assoc,2008,107(6):478-484.

[4]Sim JY,Lee SH,Park DY,et al.Pain on injection with microemul-sion propofol[J].Br J Clin Pharmacol，2009,67(3):316-325.

[5]Zhou HY,Chen SR,Chen H,et al.Opioid-induced long-term potentiation in the spinal cord is a presynaptic event[J].J Neurosci, 2010,30(12):4460-4466.

[6]Abul-Husn NS,Sutak M,Milne B,et al.Augmentation of spinal morphine analgesia and inhibition of tolerance by low doses of mu-and delta-opioid receptor antagonists[J].Br J Pharmacol,2007, 151(6):877-887.

[7]Lin YS,Tsai RY,Shen CH,et al.Ultra-low dose naloxone restores the antinocicepitve effect of morphine in PTX-treated rats:association of IL-10 upregulation in the spinal cord[J].Life Sci,2012,91 (5-6):213-220.

[8]Movafegh A,Shoeibi G,Ansari M,et al.Naloxone infusion and post-hysterectomy morphine consumption:a double-blind,placebo-controlled study[J].Acta Anaesthesiol Scand,2012,56(10): 1241-1249.

[9]Gómez-Arnau JI,Aguilar JL,Bovaira P,et al.Postoperative nausea and vomiting and opioid-induced nausea and vomiting:guidelines for prevention and treatment[J].Rev Esp Anesthesiol Reanim,2010, 57(8):508-524.

（收稿：2013-09-18 修回：2014-01-20）

（责任编辑 李文硕）

Effects of Sufentanil Combined with Low Dose of Nalmefene on Postoperative Intravenous Analgesia and Gastrointestinal Motility in Patients with PCIA

ZHOU Fen,LI Zhao-duan,YU Jian-po Department of Anesthesia,Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100),China

Objective To observe the effects of sufentanil combined with ultra-small doses of nalmefene on postoperative intravenous analgesic effects and gastrointestinal motility changes.MethodsFifty eight patients with intravenous controlled analgesia(PCIA)after general anesthesia were randomly divided into control group and nalmefene group according to random numeric table,and each group had 29 patients.Analgesia pump formulations for the control group(sufentanil group)was infused with sufentanil 50 μg+droperidol 2 mg+saline diluted to 100 mL.nalmefene group(nalmefene-sufentanil group)used sufentanil plus nalmefene 0.5 μg/kg on the basis of the control group.VAS pain score and adverse events(nausea,vomiting,itching and respiratory depression),exhaust time for the first time 24 hours after operation,and plasma motilin level were detected during postoperative 48 h.ResultsBoth groups made good analgesic effect,but nalmefene group was significantly better than the control group.Compared with control group,the incidence of nausea and vomiting in the nalmefene group,was significantly reduced,the time of first exhaustion was significantly shortened with statistically significant difference(P＜0.05).Compared with preoperation,the motilin levels in both groups were elevated;compared with control group,the secretion peak in nalmefene group was significantly delayed.ConclusionLow dose nalmefene may enhance the analgesic effect,reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting caused by sufentanil,as well as promote the recovery of bowel movements.

Nalmefene;sufentanil;postoperative intravenous analgesic;gastrointestinal motility

R971+.1

A

1007-6948(2014)03-0262-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.013

天津市南开医院麻醉科（天津 300100）

李肇端，E-mail：lishaoye25@126.com