胰腺损伤的术式选择及并发症防治

吴凤云，吴凤东，张 松，丁树常，李西达

胰腺损伤的术式选择及并发症防治

吴凤云1，吴凤东2，张 松3，丁树常4，李西达1

目的：探讨治疗胰腺损伤的术式选择及危险并发症的防治。方法：71例中29例行胰腺清创缝合引流术，17例行胰体尾切除、脾切除术，4例行胰体尾切除术，17例行胰体尾空肠Roux-Y式吻合术，2例行胰管吻合术。结果：71例中62例治愈，9例死亡（12.7%）。结论：Ⅲ～IV级胰腺损伤术后的严重并发症主要是胰肠吻合瘘，在术式上应选择切除远端胰腺及脾脏，避免胰肠Roux-Y式吻合术及胰管吻合。

胰腺损伤；术式选择；并发症

随着交通事故增多，胰腺损伤在腹部外伤中的比例由以往的l%～6%升高至8%～12%，其诊断是否及时、处理是否得当与预后明显相关[1-2]。我们自2000年1月—2012年11月共诊治71例，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共71例，男52例，女19例；年龄16～62岁，平均36.5岁。闭合性损伤58例，开放性损伤13例。其中交通事故伤38例，挤压伤4例，腹部拳击伤12例，牲畜顶伤4例，刀刺伤13例。单纯性胰腺损伤14例，57例合并其他脏器伤，其中肝破裂16例，脾破裂22例，十二指肠破裂2例，小肠破裂20例，胃破裂14例，结肠破裂12例，胸部损伤18例，四肢骨折16例，颅脑外伤14例，肾挫伤4例。损伤时间2～48 h，平均17.2 h。按照美国创伤外科协会(America association for the surgery of trauma，AAST)的器官损伤分级标准[3]，I级钝挫伤17例，Ⅱ级挫裂伤12例，Ⅲ级断裂伤36例，Ⅳ级近端横断(肠系膜上静脉右侧)累及壶腹的实质撕裂4例，V级胰头严重毁损、胰腺组织及胰管碎裂2例。

1.2 治疗方法 71例均行急诊手术治疗，在纠正休克、治疗其他脏器损伤的同时进行剖腹探查，早期确诊及治疗胰腺损伤。I～Ⅱ级29例均行胰腺清创缝合引流术；Ⅲ级36例中，14例行胰体尾切除、脾切除术，4例行胰体尾切除术，2例行胰管吻合术，16例行胰头断端缝合、胰体尾空肠Roux-Y式吻合术；IV级4例，先行十二指肠修补，1例行胰头断端缝合、胰体尾空肠Roux-Y式吻合术，3例行胰头断端缝合、远端胰腺及脾切除术；V级2例，实施胃、空肠、胆道及胰管造瘘引流，争取再次手术机会。

2 结果

71例中62例治愈，9例死亡（12.7%）。7例（V级2例、Ⅲ级1例、Ⅱ级4例）术后24～72 h死于多发伤所致的创伤性失血性休克、急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭，2例采用胰头断端缝合、胰体尾空肠Roux-Y式吻合术的Ⅲ～IV级患者死于腹腔大出血再手术中。详见表1。

表1 71例胰腺损伤程度、手术方式及并发症(n，%)

3 讨论

胰腺损伤合并其他脏器损伤率达76%～96%[4]，救治难度大、风险高。胰腺兼顾内外分泌两大重要功能，处理胰腺损伤，不能脱离病人严重多发伤的危险现状，胰液外漏导致的对周围脏器、血管、腹腔的腐蚀及继发感染是术后恢复的最大障碍。

正确判断主胰管是否损伤，直接关系到手术方式的选择和患者的预后[5]。I～Ⅱ级损伤，因未伤及主胰管，可行胰腺清创缝合引流术，术后即便出现胰瘘，通过引流多能治愈。Ⅲ级以上损伤需慎重处理，主胰管损伤位置、损伤程度决定术式选择[6]。下述情况之一可认为主胰管损伤：⑴胰腺完全断裂；⑵在胰腺断裂面可清楚看到主胰管损伤或断裂；⑶胰腺撕裂、断裂大于胰腺直径的1/2，特别是胰颈、胰体中上部撕裂、断裂；⑷胰腺中心较大贯通伤；⑸胰腺实质严重挫伤接近碎裂。如仍难以判断主胰管是否损伤，可考虑切开十二指肠前壁，经十二指肠乳头插入细小的硅胶管，注入亚甲蓝溶液，通过观察撕裂处或断面渗出部位，判断有无主胰管损伤[7]。对怀疑有主胰管损伤的患者，是选择胰管吻合术、远侧胰空肠Roux-Y式吻合，还是选择切除胰腺体尾部？涉及下列考虑：⑴有多大把握确保胰管吻合术、胰腺-空肠吻合术后不漏；⑵切除胰腺体尾部甚至更多胰腺组织是否造成病人内外分泌障碍；⑶哪种术式在当时紧急状况下，更利于病人生命救治；⑷保脾问题。

有专家[8]认为，对于胰腺体尾部的损伤，应采用常规的、合理的方式进行处理。如果探查发现胰腺损伤可能累及主胰管，应毫不犹豫地进行胰腺体尾部切除，即使没有主胰管损伤的确切证据也应进行。有专家[9]建议，胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜做胰腺近端缝合、远端切除。对于采用近端封闭、远端与空肠行Roux-Y式吻合，或近、远端同时与空肠吻合，不值得提倡。张晓辉等[10]认为，如损伤位于肠系膜上静脉左侧，胰头部胰管无损伤，应行远端胰腺切除，近端结扎。该术式简单，控制胰腺出血很有效，并发症少，并且正常情况即使切除80%的胰腺组织，很少有内、外分泌功能不足。Ⅳ级损伤对损伤位于肠系膜上静脉右侧的处理仍有争议。一种意见认为[11]，切除损伤远侧胰腺可导致内分泌功能不足，应行内引流术，即行近端胰腺缝合、远端与空肠Roux-Y吻合。另一种观点认为[10]，可切除损伤远侧胰腺，甚至可行近似全胰切除。因保留的钩突中具有足够的胰岛细胞，可以维持正常的胰腺功能。文献报告，切除85%以内的胰腺一般不会发生明显的胰腺内外分泌功能不足[12]。本组失访6例，随访56例，含3例Ⅳ级切除远端胰颈、体、尾部患者，未发现合并糖尿病及明显消化功能障碍,说明对于胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，行胰腺近端缝合、远端切除不会对胰腺内外分泌功能造成不良影响。

尽管多数学者对于Ⅲ级胰腺损伤建议应行远端胰腺切除、近端结扎，但现实工作中，相当一些医生仍尝试胰腺远端与空肠Roux-Y吻合，除了对远端胰腺切除术后影响胰腺内外分泌功能有顾虑外，主要原因为对胰远端空肠Roux-Y式吻合术的并发症估计不够。胰远端空肠Roux-Y式吻合术的风险，是胰肠吻合瘘以及后续的严重并发症。在胰十二指肠切除术中，胰肠吻合瘘发生率最高可达8%～19%，相关死亡率高达8%～4O%[13]。在严重复合伤情况下，患者内环境不稳定，处于应激状态，组织愈合能力明显下降，胰肠吻合瘘发生率增加至20%～30%[14]。胰肠吻合瘘与单纯胰腺瘘尚有较大区别，其形成既有胰液腐蚀原因，又有肠液渗漏感染因素，肠液对胰酶的激活使吻合口破裂扩大，胰酶腐蚀范围广泛，单纯引流难以控制，而继发出现的腹腔感染、腹腔脓肿、切口感染，尤其是腹腔大出血，将使合并严重多发伤的患者处于凶险境地。本组Ⅲ～IV级40例中，17例采用胰头断端缝合、胰远端空肠Roux-Y式吻合术，有10例于术后7～12 d出现胰肠吻合瘘合并腹腔大出血，从而再次开腹手术，离断胰肠吻合、封闭空肠游离端、切除胰体尾、紧急止血，其中2例术中死亡。如此高的严重并发症，除与术者的手术操作、临床经验有关外，从另一个角度提醒我们，在处理胰腺损伤时，应尽可能避免选择胰远端空肠Roux-Y式吻合术。

有学者提出，在胰腺断端规则、创伤时间短、坏死较少、血供较好、不伴有十二指肠损伤、胰腺头部及壶腹部无损伤等情况下，行胰腺头部与体尾部直接吻合术。本组有2例胰颈部刀刺伤行主胰管吻合，术后第7～10 d出现高热、切口感染及腹腔出血，先行血管介入栓塞治疗，出血暂时控制。后再次大出血，剖腹探查见原胰管吻合处断裂感染，附近动脉搏动性出血，缝扎止血，拆除胰管内引流管，缝闭近端胰管，切除胰腺体尾部及脾脏，术后逐渐恢复。尝试主胰管吻合或胰管修补，合并症多，弊多利少，不是明智之举。针对胰体尾切除保留脾脏问题，由于切除胰体尾涉及脾脏动静脉及胰尾与脾门间血管分支处理，保脾增加了操作时间、操作难度以及术中大出血的几率，对病人的伤情耐受都是挑战。切除脾脏罕见诱发爆发性感染，抢救严重多发伤情况下，不建议刻意保脾。

对于合并胰腺损伤的多发伤、复合伤，早期决定病人生死的也许是其他脏器的创伤，后期决定病人转归的往往与胰腺并发症有关。Ⅲ～IV级胰腺损伤的重大危险并发症的根源多以胰肠吻合瘘或胰瘘为基础，抢救时应在术式选择上避免使用胰远端空肠Roux-Y式吻合术及胰管吻合，应果断切除远端胰腺及脾脏，远端胰腺切除术不会影响胰腺内外分泌功能。

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（收稿：2013-09-10 修回：2013-12-28）

（责任编辑 尚 东 屈振亮）

Selection of Surgical Procedures in Pancreatic Injury and Prevention of Postoperative Complications

WU Feng-yun，WU Feng-dong，ZHANG Song，et al. Department of Cancer Surgery，The Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force，Tianjin（300162），China

ObjectiveTo explore proper surgical procedures and prevention of severe complications of pancreatic injury.MethodsIn 71 cases of pancreatic injury,29 cases received pancreatic debridement and drainage,17 cases received pancreatic body and tail resection with splenectomy,4 cases received pancreatic body and tail resection.17 cases were treated by Roux-Y type pancreaticojejunal anastomosis,and 2 cases received pancreatic duct anastomosis.ResultsSixty two patients were cured,and 9 patients died(12.7%).ConclusionThe major serious complications after operation of III～IV grade pancreatic injury are main-ly pancreaticojejunal anastomosis fistula.The distal part of the pancreas and spleen should be resected resolutely but not with the Roux-Y type pancreaticojejunal anastomosis or pancreatic duct anastomosis.

Pancreatic injury;surgical selection;complications

R657.5

A

1007-6948(2014)02-0117-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.003

1.武警后勤学院附属医院肿瘤外科（天津 300162）

2.中国人民武装警察部队总医院肝脏移植研究所（北京 100039）

3.河北省文安县医院普通外科（文安 065800）

4.河北省大城县医院普通外科（大城 065999）

吴凤东，E-mail：wufengdong19692@sina.com