微创内固定治疗青壮年股骨颈骨折56例

黄 导，董晓俊，蔡贤华

微创内固定治疗青壮年股骨颈骨折56例

黄 导1，董晓俊1，蔡贤华2

目的：评估闭合复位经皮空心螺钉或有限切开动力髋（DHS）内固定治疗青壮年股骨颈骨折的疗效。方法：对56例20～55岁股骨颈骨折移位明显的患者，采用闭合复位经皮3枚空心螺钉或有限切开DHS加1枚防旋螺钉内固定术治疗，术后定期复查X片，并采用Harris评分评定疗效。结果：51例术后6～10个月(平均8.5个月)完全愈合，发生股骨头坏死5例，Harris评分优良率达91.1%。结论：闭合复位经皮3枚空心螺钉或有限切开DHS加一枚防旋螺钉内固定的微创疗法是治疗青壮年股骨颈骨折常用并有效方式之一。

股骨颈骨折；微创；内固定

青壮年股骨颈骨折近年来逐渐增多，由于青壮年股骨颈骨质坚固，造成骨折的外力多为暴力，骨折端更倾向于垂直方向移位，稳定性差，股骨头血运破坏严重，固定后内置物承受的垂直剪切力较大，最易发生内固定失败、畸形愈合、骨不连、股骨头缺血坏死等并发症[1-2]。2007年9月—2012年2月，我们采用闭合复位经皮空心螺钉或有限切开动力髋（DHS）内固定术治疗56例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组56例，男31例，女25例；年龄20～55岁，平均35岁。车祸18例，高处坠落25例，摔伤13例。骨折类型为头下型39例，头颈型12例，基底型5例；GardenⅢ型35例，GardenⅣ型21例。手术时间为受伤后2～5 d，平均2.5 d。均予以外展位，穿防旋鞋及托马斯架皮肤牵引等。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，健侧卧位，取股骨近端外侧切口。经皮空心螺钉内固定：在C臂机引导下闭合复位骨折，复位满意后维持患肢外展25°～30°，内旋10°～15°位钻入导针至位置满意，于大粗隆下沿颈干角方向呈倒三角形打入三根空心加压螺钉，且螺钉越过骨折线到达股骨头软骨下0.5 cm。DHS内固定：取股骨近端外侧长约5 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，钝性分离股外侧肌，闭合复位后钻入导针，位置满意后，于大粗隆顶点下2 cm打入主螺钉，植入135°角3孔或4孔钛板，在髋螺钉上方约l cm处平行主螺钉的方向打入一根防旋螺钉，针尖的位置以到达股骨头软骨下5～10mm为佳。

1.3 术后处理 术后患肢穿丁字鞋维持中立位，外展30°。术后24 h进行股四头肌等长收缩训练，并早期行髋、膝、踝关节活动。双下肢穿弹力袜。使用利伐沙班等抗凝药物，预防静脉血栓。麻醉清醒后可半卧；1个月后不负重下地活动；3个月后根据复查是X线情况决定是否扶双拐部分负重。6～9个月后若骨折已愈合，则完全负重。术后1、2、3个月，半年，1年，不定期复查X线片。

1.4 疗效评价 随访时采用Harris髋关节功能评分系统评估功能恢复情况，疼痛44分，步态33分，功能活动14分，畸形表现4分，活动分为5分，共计100分。观察项目主要包括髋关节是否疼痛、独自生活能力、步态（是否跛行、是否辅助支具等）、行走能力、髋部活动功能及有无畸形等；同时通过复查髋部X线片观察骨折愈合及内固定情况。

2 结果

本组56例术后随访6个月～5年（平均34个月），51例股骨颈骨折6～10个月(平均8.5个月)完全愈合，5例发生股骨头缺血性坏死。根据Harris评分系统标准，本组90分以上36例，为优；15例80～89分，为良；4例70～79分，一般；1例差，70分以下。优良率91.1%（见表1）。术后股骨头坏死5例，均为股骨颈头下骨折GardenⅣ型。

表1 空心钉、DHS术后髋关节功能评价（n，%）

3 讨论

目前，“青壮年”的年龄界限尚缺乏统一的标准，国外多将骨骼发育成熟、无骨质疏松的18～60岁人群定义为青壮年[3-4]。青壮年股骨颈骨折从致病机理、归类方法及治疗方式上均有其自身的特点。王满宜等[5]总结有以下几个特点：⑴骨密度正常；⑵创伤机制多为高能量暴力；⑶骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折；⑷股骨头缺血改变后多伴有明显症状；⑸人工关节置换术效果不佳。青壮年人群骨折主要由高能量创伤所致，如高速车祸伤、高处坠落伤等，常伴发髋关节脱位、股骨干骨折及颅脑、胸腹部其他脏器损伤,初诊时漏诊率达50%[6]；临床上青壮年股骨颈骨折类型常为GardenⅢ、Ⅳ，也有部分GardenⅡ，骨折线方向接近垂直，移位明显，绝大多数患者存在股骨颈后壁骨皮质粉碎，骨折稳定性差[7]。

空心加压螺钉目前在国际上已成为青壮年股骨颈骨折内固定的首选方法。空心加压螺钉具有的优势：⑴螺钉呈中空结构，有利于股骨头血运重建，降低髓腔内压，减低股骨头坏死率。⑵三根空心钉倒三角固定的方式，能够抗剪、抗弯、抗旋转力。⑶具有动静结合加压的作用，利于骨折愈合。⑷钉体直径小，对骨质及残存血运损伤小，利于股骨头血供的重建。⑸操作简单，出血少，皮肤软组织损伤小。⑹钛合金材质，生物相容性好，顺磁性，不必取出，节省医药资源。但置钉时螺钉尖端应达到关节面下0.5～1 cm处，此处为软骨下骨质区域，骨质量相对较高，能够增强螺钉的把持力，小于0.5 cm时易发生螺钉切出。

DHS具有动力性和静力性双重加压作用，固定稳定，承重能力强，其最大特点是结构坚固，具有加压和滑动双重功能。通过拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨颈段与股骨干固定为一体，能有效防止髋内翻，同时加压钉的加压作用使骨折端密切接触，促进骨折快速愈合[8]。此外，DHS具有转化应力的作用，能将来自股骨头、股骨颈的各种应力传递至股骨干，有调节加压骨折断端的作用，从而起到防止骨折块的移位及塌陷的功效，以促进愈合。但单纯使用DHS内固定，其抗旋转的能力较差，所以目前在临床上应用时常常在其上端加一枚空心加压螺纹钉以增强其抗旋转的作用。本组32例使用3枚空心螺钉Harris评分优良率96.9%，24例使用DHS加防旋螺钉Harris评分83.3%。5例股骨头坏死，1例因影响日常生活返院行关节置换手术，4例目前功能良好；临床上骨折损伤类型对愈合及功能疗效有一定的影响，本组5例出现股骨头坏死的患者均为股骨颈头下骨折GardenⅣ型。

本文采用的微创疗法即闭合复位经皮空心钉或有限切开DHS内固定的优势：手术时间短，操作简单，相对于切开复位时，闭合复位对周围组织损伤较小，出血少，能够保留骨折周围残存的血供，固定稳固，骨折愈合率高；本组56例患者均采用闭合复位内固定术式治疗，采用空心钉方式的平均时间为35min、出血量平均70 mL，DHS平均时间为55min、出血量平均110 mL；这与马树强等[8]报道的采用闭合复位内固定治疗青壮年股骨颈骨折平均手术时间48min，平均术中出血量85mL相当；目前有文献报道[9]切开复位内固定治疗青壮年股骨颈骨折，认为骨折时大量出血及凝血块使关节囊内压力增高，股骨头内血流会减慢，可造成骨细胞的坏死。但骨折周围形成的一定量的骨形成发生蛋白（BMP）能够促进骨折的愈合，当切开关节囊时，就容易造成它的丢失。

青壮年股骨颈骨折内固定术应视为骨科相对急诊的手术。该类型骨折因其“特殊”性，术后5年内坏死率较高，如何防范这种后遗症的发生，不外乎解剖复位、坚强的内固定及血运的重建。我们主要采用闭合复位空心钉或DHS内固定方式治疗，通过中长期随访，认为该两种内固定术式操作简单、创伤小，骨折愈合率较高，是治疗青壮年股骨颈骨折有效方式之一。

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（收稿：2013-10-08 修回：2014-02-26）

（责任编辑 孟庆才）

R683.42

A

1007-6948(2014)05-0526-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.022

1.湖北省武汉市中医医院骨伤科（武汉 430014）

2.广州军区武汉总医院骨科（武汉 430070）