创伤性休克的早期液体复苏

温福铭

创伤性休克的早期液体复苏

温福铭

目的：探讨创伤性休克早期液体复苏的方法。方法：112例创伤性休克患者中采用非限制性液体复苏组（对照组）51例，采用限制性液体复苏组（观察组）61例，对两组实验室指标、生命体征变化及临床恢复时间和预后进行比较。结果：液体复苏30 min、60 min及2 h时，观察组血压、血氧饱和度均显著低于对照组，心率则高于对照组（P均＜0.05）；观察组症状恢复时间均显著短于对照组（P均＜0.05）；液体复苏2 h时观察组血红蛋白浓度、血小板含量、红细胞比容均显著高于对照组（P均＜0.05）；观察组康复率显著高于对照组（P＜0.05），死亡率和并发症发生率均显著低于对照组（P均＜0.05）。结论：早期限制性液体复苏能够快速有效地恢复创伤性休克患者的外周有效循环血量，尽快使生命体征恢复，对于降低死亡率及并发症的发生率意义重大。

创伤性休克；限制性；液体复苏

创伤性休克主要是指机体外力打击，导致重要脏器损伤而出现失血过多，从而使人体有效循环的血量急剧减少，血压急速下降，微循环灌注不足等的一系列综合征[1]。交通事故伤导致的创伤性休克约占65%，近年来发生率呈现增加趋势[2]。目前对创伤性休克的救治主要采取有限制性和非限制两种液体复苏方式[3]。2009年1月—2014年2月我院收治112例创伤性休克患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共112例创伤性休克患者，均符合诊断标准[4]，排除年龄＜18岁、合并重度颅脑损伤者、合并心脏创伤、严重失血、就诊时休克已进入失代偿期者。回顾性分为2组，限制性液体复苏组（观察组）61例，男35例，女26例；年龄23～68岁，平均36岁。受伤时间12 min～5.5 h，平均（59±13）min。交通创伤32例，坠落伤18例，打架斗殴11例,损伤严重程度ISS＞16分。非限制性液体复苏组(对照组)51例，男31例，女20例；年龄22～69岁，平均（36± 13）岁。受伤时间15 min～5 h，平均（57±14）min。交通创伤28例，坠落伤14例，打架斗殴9例,损伤严重程度ISS＞16分。两组患者基本资料无显著性差异（P＞0.05），血压、心率及血氧饱和度及损伤严重程度评分无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 接诊后，保证气道畅通，进行生命体征（心率、血压及血氧饱和度）监护，必要给予吸氧。建立静脉通道，准备好肾上腺素等急救药物。对照组在1 h内快速静注平衡盐溶液1500～2000mL，同时根据个体缺血情况输血，使收缩压高于120mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。补液遵循早期、快速、足量的原则。观察组采用限制性液体复苏的方法，只要患者收缩压大于70 mmHg，就不急于补液让血压升高。补液遵循分次、少量的原则，控制输液量，减慢输液速度，维持收缩压大于90 mmHg，至手术止血后再足量补液。

1.3 观察指标 意识恢复时间、四肢变暖时间、汗止时间。记录接诊时、液体复苏30 min时、60 min、2 h时的收缩压、心率、血氧饱和度变化情况。液体复苏2 h时实验室指标包括血红蛋白浓度血小板含量血氧饱和度红细胞比容等。记录28 d内患者死亡率和并发症如弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能衰竭（MODS）发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件处理资料，计量资料用(±s)形式表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05代表差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的生命体征动态变化分析 液体复苏30 min、60 min及2 h时，观察组的收缩压均显著低于对照组（P＜0.05），心率均显著性高于对照组（P＜0.05），血氧饱和度均显著低于对照组（P＜0.05）具体结果见表1。

2.2 临床恢复时间 观察组意识恢复时间显著短于对照组，同时四肢变暖时间、汗止时间也均显著短于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 实验室指标 液体复苏2 h时观察组血红蛋白浓度、血小板含量、红细胞比容均显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 预后28 d比较 观察组61例患者康复51例，4例死亡；MODS 6例。对照组康复35例，7例死亡，MODS 9例。两组比较差异无统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表1 两组患者的生命体征动态变化比较(±s)

表1 两组患者的生命体征动态变化比较(±s)

注：与对照组相比，aP＜0.05

组别 时间 收缩压（mmHg） 心率（次/min）血氧饱和度（%）观察组（n=61）对照组（n=51）治疗前30 min 60min 2 h治疗前30min 60min 2 h 58.4±6.1 66.8±8.2a 80.5±3.9a103.5±10.2a58.9±5.8 73.8±8.7 88.3±5.8 110.8±11.0 136.6±3.1 128.1±3.9a 109.9±3.7a106.1±5.1a138.2±2.9 115.3±4.9 101.2±11.1 98.3±8.1 73.8±2.8 83.1±4.1a 85.3±4.7a92.8±3.2a75.1±2.7 87.3±4.2 90.1±4.8 96.1±2.7

表2 两组患者临床恢复时间比较(±s，h）

表2 两组患者临床恢复时间比较(±s，h）

注：与对照组相比，aP＜0.05

组别观察组对照组n 61 51意识恢复时间16.1±3.8a21.1±3.9四肢变暖时间32.9±5.5a41.1±6.2汗止时间23.1±4.7a29.9±5.4

表3 两组患者实验室指标恢复情况比较(±s）

表3 两组患者实验室指标恢复情况比较(±s）

注：与对照组相比，aP＜0.05

组别观察组对照组n 61 51血红蛋白浓度（g/L）118±22a107±26血小板含量（×109/L）181±36a102±54红细胞比容（%）31.2±3.9a21.6±8.1

表4 两组患者预后1个月比较（n,%）

3 讨论

创伤性休克主要特点为创伤造成的失血量过多，机体血容量不足[5]，发病急，病情严重，临床抢救时间少，引起的死亡占创伤性死亡的1/3左右[6]。补液作为补充外周循环血量及升压的主要措施，是治疗休克常见的有效手段。传统的液体复苏方法为非限制性的，遵循的主要原则为早期、大量及快速，在过去的很长一段时间内确实起到了快速有效恢复外周循环血量及血压，及时挽救患者生命的作用。近来临床研究逐渐发现，传统非限制性液体复苏方法对于治疗创伤性休克尤其对活动性出血未得到有效控制的患者，弊大于利。主要原因为，如果患者出血尚未得到有效控制，此时输注大量液体，会造成局部动静脉压差增大，并不能起到增加心、肝、肾等重要脏器血流灌注的作用，反而会加重器官组织缺氧，进一步导致酸中毒。同时，大量的液体补充会稀释血液，降低机体的凝血功能，不利于止血。同时液体流速过快，有可能会使损伤部位已形成的血栓脱落，加重出血。所以，传统的补液有可能会降低抢救有效率，且增加死亡率。

限制性液体复苏为国外学者Matlox率先提出，并且得到了大量临床实践证明，能够有效克服传统液体复苏的缺点。其主张在手术彻底控制活动性出血之前，必须严格控制输入液体的速度及液体量，维持机体的基本需求（收缩压控制为80 mmHg左右），待手术过后再大量补液。限制性体液复苏的主要依据为，早期少量补液不仅可以起到充分调动机体自身的代偿作用，同时还可以适当地恢复患者有效循环及微循环灌注，保证心、脑、肾等重要脏器的供血供氧。由于严格控制补液量，所以就克服了快速大量补液造成的不良反应。关键在于找到一个复苏的平衡点[7]。本研究结果显示，两组患者的损伤严重程度ISS＞16分，液体复苏30 min、60min及2 h时，观察组的血压、血氧饱和度均显著性低于对照组，但心率高于对照组；观察组意识恢复时间、四肢变暖时间、汗止时间均显著性短于对照组；液体复苏2 h时观察组血红蛋白浓度、血小板含量、红细胞比容均显著性高于对照组，可能与对照组血液稀释有关。观察组的28 d死亡率为6.56%，康复率为83.61%，MODS发生率为9.88%，与参考文献报道一致[8]。其康复率显著高于对照组，28 d死亡率及MODS发生率均显著低于对照组。进一步验证了限制性液体复苏在恢复重要器官供血及降低死亡率和并发症发生率的有效性。

[1]张风涛.创伤性休克326例早期液体复苏对比研究[J].陕西医学杂志,2012,41(9)：1189-1190.

[2]王梅.限制性液体复苏在创伤失血性体克中的临床应用[J].中国中西医结合急救杂志,2010,17(1)：31-33.

[3]邱可文,谭河娟,林本.限制性液体复苏在创伤失血性休克救治中的临床应用[J].海南医学,2011,22(13)：74-76.

[4]刘大为.实用重症医学 [M].北京：人民卫生出版社,2010：405-406.

[5]田刚.创伤性休克早期液体复苏的临床观察 [J].当代医学, 2012,18(22)：46-47.

[6]陈玲珑,陈新国,周荣荣.限制性液体复苏在创伤失血性休克术前应用的体会[J].中外医学研究,2012,10(3)：137-138.

[7]李伟荣,杨轶,潘唐超.液体复苏及手术前移对创伤失血性休克的影响[J].当代医学,2012,18(13)：24-25.

[8]高文明,温斌,倪世宇,等.创伤性休克早期液体复苏的临床研究[J].中国医药指南,2012，10(30)：584-585.

（收稿：2014-04-20 修回：2014-09-08）

（责任编辑 傅 强）

Early Fluid Resuscitation for Treatment of Traumatic Shock

WEN Fu-ming
Department of Emergency, Guangxi Guigang City People's Hospital,Guigang(537100),China

Objective To discuss the clinical effect of using early fluid resuscitation to treat traumatic shock.MethodsOne hundred and twelve patients with traumatic shock in the emergency department were chosen and retrospectively analyzed,of them 51 patients were given non-restrictive fluid restoration as the control group and the other 61 patients had restrictive liquid restoration as the observation group.Laboratory indexes,vital signs,clinical symptoms recovery time and prognosis of the two groups were compared and analyzed.ResultsAt 30 min,60 min and 2 h after liquid recovery,the blood pressure and blood oxygen saturation in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05);the consciousness recovery time,limb warming time and sweat disappearing time in the observation group were significantly shorter than those in the control group(P＜0.05);After 2 hours’liquid recovery the hemoglobin concentration, platelet content and red blood cell volume of the observation group were significantly higher than those of the control group(P＜0.05);And the recovery rate in the observation group was significantly higher than that in the control group(P＜0.05),while the death rate and incidence of complications(such as DIC,ARDS and MODS) of the observation group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).ConclusionEarly restrictive fluid resuscitation can effectively restore the circulating blood volume in patients with traumatic shock,keeping vital signs steady and smooth for early operation,as well as reducing the mortality and incidence of traumatic shock complications with important clinical significance.

Traumatic shock;restrictive;fluid resuscitation

R605.971

A

1007-6948(2014)05-0480-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.005

广西贵港市人民医院急诊科（贵港 537100）

温福铭，E-mail：wenfufu120@yeah.net