垂体后叶素在腹腔镜下子宫大肌瘤剔除术的应用

袁晓梅，贺卫东



垂体后叶素在腹腔镜下子宫大肌瘤剔除术的应用

*袁晓梅1，贺卫东2

（1.安福县中医院，江西，安福 343200；2.井冈山大学医学院，江西，吉安 343000）

探讨垂体后叶素用于腹腔镜下子宫大肌瘤剔除术中安全性和可行性。选择2009年7月至2013年7月间术前诊断为子宫肌壁间肌瘤，肌瘤直径为10~13 cm的患者62例，随机分为两组，研究组术中于子宫肌瘤表面、子宫体前后壁3点注射垂体后叶素，对照组术中用缩宫素同样方法注射。两组手术成功率均为100%，无一例中转开腹。研究组手术时间（60.5 ± 20.5 s）显著短于对照组（90.2 ± 20.8 s）（＜0.01）；术中出血量（60 ± 13 mL）明显少于对照组（100 ± 20 mL）（＜0.01）；术后病率为0.06%（2例），低于对照组0.13%（4例）（＜0.01）。垂体后叶素3点注射法应用于腹腔镜下子宫肌壁间大肌瘤剔除术中是非常安全有效。

垂体后叶素；子宫肌壁间大肌瘤；腹腔镜

随着腹腔镜技术的推广及临床医师对腹腔镜操作技术的不断提高，体积较大的子宫肌壁间肌瘤得以在腹腔镜下剔除，尤其是生育期患者以及有要求保留子宫的围绝经期患者，腹腔镜下子宫大肌瘤剔除术已逐渐成为首选手术方式，肌壁间肌瘤体积较大（10~13 cm）或明显增大（13 cm以上）时，瘤体周围血管丰富，术中切开子宫肌瘤包膜及肌壁时出血活跃、迅猛，往往会出现术中大出血，延长手术时间，导致术后贫血，术后病率的发生，有时还需中转开腹完成手术。腹腔镜子宫肌瘤切除术因创伤小、恢复快、保留子宫，避免了对女性内分泌及性生活的影响，维持了正常月经和生育功能而被广大医患接受。因此腹腔镜下子宫肌瘤切除术无疑是一保留器官的理想方式，但腹腔镜子宫肌瘤切除术手术难度大，尤其术中出血较多，为了减少术中出血，众多学者已做了大量的临床研究，有学者试用术前短期应用CnRh-a类药物，可明显缩小肌瘤和减少术中的出血，但此类药物价格昂贵不易推广，且应用CnRh-a类药物后使肌瘤变软不易剥离。应催产素止血无明显效果，本组结果与此一致。国外已有较多报道作用明显，在临床工作中，我们称之为液体压脉带。其止血作用为子宫肌层内大量地存在垂体后叶素Vla受体，从而使子宫肌肉收缩明显，更能达到止血效果。电凝对于止血有作用，但电凝过多可能导致子宫创口愈合不良，应用垂体后叶素减少出血，后电凝的几率也减少，对创口愈合有利。所以应用垂体后叶素对于腹腔镜子宫肌瘤切除术中止血有较大的功效。以往多用催产素减少术中出血，但是在临床工作中发现应用垂体后叶素术中止血作用更好。

我院采取垂体后叶素3点注射法应用于腹腔镜下子宫肌壁间大肌瘤剔除术，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料与方法

选择我院2009年7月至2013年7月间收治的子宫肌壁间肌瘤直径在10~13 cm之间的患者62例，均行腹腔镜下肌瘤剔除术，研究病例入选标准：无高血压病史，无糖尿病病史，无其他手术禁忌症，术前诊断为“子宫肌壁间肌瘤，包块直径10~13 cm”，随即分为两组，各组31例。

1.2 手术方法

采用全麻+气管插管麻醉成功后，患者取头低臀高位，脐孔处进气腹针，脐孔上缘横形切口10 mm并置入trocar，放置30 °腹腔镜，脐下腹两侧髂前上棘与脐之间中外1/3处腹壁做10 mm，5 mm切口，分别置入trocar，放入手术器械，经阴道上举宫器摆动子宫，然后采取以下方法进行手术：①研究组：垂体后叶素6 U加0.9 %氯化钠10 mL稀释后分别注入子宫体前壁、后壁、肌瘤表面肌层3点，注射时按“鼓起来、肿胀白”的原则，待子宫平滑肌及血管收缩，局部组织变白变紫后，用单极电钩梭形切开子宫肌层，深达肌瘤包膜，切开长度应小于瘤体直径2 cm，钝性加锐性将肌瘤剔除，见子宫壁切口及瘤体腔活动性出血少，以进口I号吸收线锁边缝合子宫切口，彻底止血，不留死腔。②对照组：缩宫素20 U加0.9 %氯化钠稀释液15 mL注入肌瘤表面子宫肌层及子宫体前后壁，以下手术步骤同研究组。瘤体剔除后子宫切口及瘤体腔活动性出血多，影响切口缝合，延长手术时间。

1.3 观察项目

①血压：术前血压是指麻醉后手术开始前测得的血压，同时监测注射垂体后叶素后10、20、30 min时的血压。②手术时间：第一个手术切口开始到缝合完切口为止。③术中出血量：按负压瓶吸出血量计算总出血量。④术后病率。

1.4 统计学方法

采用²检验及检验，＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

两组病例手术成功率均为100%，无1例中转开腹，均未发生术中及术后并发症。两组病例术中及术后情况比较见表1。

表1 两组患者术中及术后情况比较

表2 研究组垂体后叶素注射前后的血压情况（n＝31）

①与用药前比较＜0.05

3 讨论

3.1 手术方式的选择及比较

腹腔镜手术开展初期，子宫大肌瘤剔除术的最大困难是术中出血及瘤体腔缝合困难[1]，为避免发生术中大出血，导致术后贫血，增加术后病率，10 cm以上的子宫肌壁间肌瘤主要选择传统开腹手术剔除。随着腹腔镜手术技术的不断成熟，子宫肌壁间直径在10~13 cm的患者都可以在腹腔镜下剔除。本研究患者在腹腔镜下采用垂体后叶素3点注射后行肌瘤剔除术，更加确保了手术的安全性，手术时间、术中出血量明显短于和少于对照组，由于术中出血少，使手术更加精细，减少了术后病率。

3.2 手术病例的选择

①生育期患者以及有要求保留子宫的围绝经期患者。②术前超声诊断肌瘤直径10~13 cm之间。③术前检查无手术禁忌症。

3.3 垂体后叶素的应用

垂体后叶素是从垂体后叶提取的九肽类物质，含缩宫素及血管加压素两种成分，对平滑肌有强烈的收缩作用[2-3]，缩宫素特异性受体广泛分布存在于肌细胞中，垂体后叶素除了缩宫素对平滑肌有剧烈的收缩作用外，尤以对血管及子宫肌层作用更强[4]，能直接收缩小动脉及毛细血管，尤其对内脏血管，有利于血管破裂处血栓形成而止血。Ugur等[5]也认为，垂体后叶素能明显缩短手术时间，减少电凝止血。本研究发现，腹腔镜下子宫肌壁间大肌瘤剔除术中应用垂体后叶素可以明显缩短手术时间，减少术中出血量，与Ugur等报道相一致。另外应注意，垂体后叶素含血管加压素，血管加压素对血管平滑肌有明显收缩作用，其药物不良反应为可以使术中血压升高，本研究资料表明：在注射垂体后叶素10、20 s后患者血压有升高，与术前比较差异有统计学意义（＜0.05），30 min后血压恢复正常。虽然血压升高是一过性的，但高血压病、冠心病、心功能衰竭和肺心病患者慎用[6-7]。

3.4 术后病率的发生

术中应用垂体后叶素的患者因术中子宫收缩好、缝合子宫时不形成死腔及手术时间明显缩短，所以术后不发热，腹壁切口均I/甲级愈合，患者身体恢复快，明显缩短了住院时间，降低了住院费用。

3.5 手术技巧和体会

①垂体后叶素的注射方法及手术技巧。采用3点注射法，首先将稀释后的垂体后叶素分别注入肌瘤最凸起部位子宫肌层、子宫体前后壁肌层，待子宫平滑肌及血管收缩，局部组织变白变紫后，再用单极电凝钩缓慢地沿子宫横轴偏斜作梭形切口，深达肌瘤包膜层，暴露出肌瘤组织，钝性加锐性使肌瘤体与子宫肌壁分离，剔除出肌瘤。②切口长度要足够。至少达肌瘤直径的3/4，便于暴露瘤体基底部直视下止血。③更应重视增加手术缝合技巧[8]。缝合时要缝合瘤腔底部或者用内翻缝合填塞瘤腔，避免发生肌壁间血肿。如果剔除肌瘤后穿破宫腔，则应先贴近子宫内膜缝合肌层，修复宫腔，不留死腔。

总之，局部应用垂体后叶素，通过合理的手术方法，使子宫大肌壁间肌瘤能在腹腔镜下顺利完成，并且安全、创伤小、高效。

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[8] 谢洪哲,王宁宁,黄建昭,等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术412例临床分析[J].中国内镜杂志,2004,10(10):10-12.

APPLICATION OF HYPOPHYSIN IN LAPAROSCOPIC UTERINE MYOMECTOMY

*YUAN Xiao-mei1, HE Wei -dong2

(1. The traditional Chinese Medicine Hospital of Anfu, Anfu, Jiangxi 343200；2. School of Medicine, Jinggangshan University, Ji'an, Jiangxi 343009, China)

To investigate the safety and feasibility of the application of pituitrin in laparoscopic uterine myomectomy.62 patients diagnosed as uterine intramural myoma with the diameter from 10 to 13 cm from July 2009 to July 2013 were randomly divided into two groups, 31 cases in each group. The pituitrin was injected in the surface of hysteromyoma and the front and back of uterine body in treatment group, and oxytocin in control group with the same injection method.The success rates of operation for two groups both were 100%, no cases were converted to laparotomy. The operation time of treatment group (60.5 ± 20.5min) was significantly shorter than that in control group (90.2 ± 20.8 min) (< 0.01); it was the same with the amount of bleeding (treatment group: 60 ± 13 mL, control group: 100 ± 20 mL,< 0.01) and postoperative morbidity rates(treatment group: 0.06%, control group: 0.13%,< 0.01).It is safe and efficient of applicating pituitrin 3-site injection in laparoscopic uterine myomectomy.

pituitrin; uterine intramural myoma; laparoscope

1674-8085(2014)01-0100-03

R737.33

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2014.01.021

2013-10-10；

2013-12-21

*袁晓梅(1963-)，女，江西安福人，主治医师，主要从事妇产科临床工作(E-mail: afzyy@126.com);

贺卫东(1964-)，男，江西泰和人，副教授，硕士，主要从事肿瘤病理研究(E-mail: hwd6600@126.com).