医院病案的证据作用及其管理对策研究

杨 琳 赵 军 李泽华

湖北医药学院公共管理学院，十堰， 442000

随着卫生法律法规的的不断健全，人们的法律意识也不断加强，病案作为医疗文件，是维护医患双方合法权益的重要证据资料，在医疗鉴定和诉讼中起着重要的证明作用。证据的基本属性即在于“证据能力”和“证明力”，只有满足基本属性的要求方能最大程度地实现证据价值。然而，实践中病案管理的不规范，使得很多病案无法合理发挥其证据作用。本文试从病案的证据属性要求的角度，探寻病案管理中有损证据价值所在，以充分发挥病案的证据作用。

1 病案的证据属性分析

1.1 病案的内涵

我国《病历书写基本规范》规定，病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，一般形成于问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动。然而，在实践中人们常见“病案”称谓，在文献论著中也存在较多通用或混用现象。从医院管理的角度分析，病案和病历应有一定区别。病历强调形成的过程，而病案则是病历档案之简称，强调其档案属性，一般在患者诊疗结束后，由医疗机构整理归档而形成。病案的作用，是在面临医疗鉴定或医疗诉讼时，医疗机构需要提交其保管的病案作为鉴定或诉讼的重要依据，才能证明病案作为医疗行为证据资料的重要价值。因此，病历资料的形成过程不规范，势必会使得病案的证据价值受到损害。

1.2 病案的证据属性要求

大陆法系学者一般用“证据能力”和“证明力”来阐述证据的基本属性[1]。“证据能力”是指一定的事实材料作为诉讼证据的法律上的资格，“证明力”则强调对于案件事实的证明作用大小。鉴于病案是患者在门急诊、住院(留观)期间全部的医疗资料，具备法定证据之书证的特征[2]，其证据属性要求病案必须满足客观性、合法性、关联性的证据标准。

1.2.1 合法性要求。根据卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《医疗机构管理条例》等文件规定，要求医疗机构必须依法真实地记录其完整的医疗活动，并经医疗信息管理人员整理加工后形成具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案和医学文书。结合合法性的要求：病案必须由医务人员依照法定的程序和方法收集；病案必须具备合法的形式；病案记载的内容须有合法来源。

1.2.2 关联性要求。关联性要求证据必须与证明对象之间存在着内在联系，能够说明证明对象的真实情况。因此，病案必须真实记录医疗活动的全过程，即对就诊人的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法，医务人员对病情发生、发展、转归的分析、治疗方法、治疗护理过程和治疗效果等全部医疗活动都须进行记录，从而实现病案记载的内容与待证的医疗行为事实之间的关联性验证，进而通过病案证明医疗行为是否存在过错。当然，要想在病案和待证事实间确定其关联还依赖于病案的真实客观，即客观性要求。

1.2.3 客观性要求。客观性是指病案排除主观的想象、猜测和臆断，即从书证的角度，要求病案不能由医务人员主观想象形成，而必须是医疗过程中患者病情发展变化的客观真实性记录。这就要求病历的书写必须保证客观、真实、准确。实际上，强调病案的客观性的主旨在于强调病案的真实性，即病案必须是真实的，而不能是虚假的、伪造的。否则，必会造成采证失误，影响事实的认定和案件的公正处理。

由此可见，病案必须具有较强的可靠性和对案件事实的强证明力，方能实现其对医疗事实的证明价值，这对实践中病案的书写和管理提出了较高要求。

2 病案管理中证据价值受损的现状分析

从广义上看，病案管理包括从病历的形成到编号、归档、保管、使用等各个环节的管理，是一门综合性的科学。我国早在2002年就实施了《医疗机构病历管理规定》，要求医疗机构必须建立规范的病案管理制度，其目的就是为了保证病历资料的客观、真实、完整。《中华人民共和国医疗事故处理条例》和《中华人民共和国侵权责任法》也明确规定，在医疗侵权案件中适用举证责任倒置规则，由医疗机构对不存在医疗过错及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。因此，病案管理合法、得当将有利于提高病案的证据价值、减轻医方的举证压力，但实践中，从病历书写、保管到质控等环节仍存在诸多问题，严重损坏了病案的证据价值。

2.1 病历书写不规范

《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国医疗事故处理条例》等法规，均规定，禁止涂改、伪造、销毁病历资料，但实践中病历书写不真实的现象普遍存在。究其原因，一方面，随着医院信息系统的建立，电子病历极大提高了传统病历书写的效率，但电子病历书写相对纸质病历书写更容易出现错误。①书写多按模板修改，容易在输入时发生错误，如将患者的心率记载为1046次/分。②复制、粘贴现象较多，容易发生低级错误[3]，如男性患者病历记录中“有月经史”的记载。③存在代写、代签现象，有些医务人员为图方便请他人代为书写病历或代签名。另一方面，病案的修改也没有按照双横线、签名、标注修改日期等法定要求进行，从而造成涂改的错觉，引发纠纷。

此外，在病案的内容记载上也存在不规范情形。笔者调阅了某医院病案室2012年6-12月的病案资料，发现主要存在几方面的问题。尽管从2012年1月起，医疗机构均按卫生部的要求使用了新修订的病案首页[4]，但在基本信息和诊断信息的记录中仍存在缺陷，如入院记录未采集充足的病史信息，对疾病的发展变化描述不清等；诊疗计划表述不具体；日常病程记录未按及时性规定的要求进行模写，且记录不连续；上级医师查房记录过于简单，部分记录没有及时签名；手术记录及总结部分记载不够详细；知情同意书千篇一律，体现不出个体性特征；病程记录存在事后补记的痕迹，甚至医生的病程记录与护士的护理记录出现明显矛盾的现象。

2.2 病案管理制度不够健全

病案作为证据使用只有完整无缺，才能经得起法庭的质证，病案的缺失特别是重要内容的缺失，将直接影响诉讼的结果。然而，很多医疗机构对病案的管理仅强化对病案室工作人员岗位职责的要求，而对病案归档至病案室之前的管理却存在较大疏漏。①临床科室医务人员随意摆放病案，出入人员均可随意查看、获取病案资料。②医学检查后未将检查结果及时粘贴。③让转科、会诊的患者自己携带病案，导致发生病历或相关资料丢失的情况。

此外，电子病历系统已在多数医院建立，但医务人员信息系统的应用却存在很多问题。①医院虽然在信息系统中为医务人员分配了用户名和密码，但实践中多数医务人员都以工号作为用户名和密码，极易被他人获知，甚至少数医务人员为图方便让他人“代写”电子病历，出现了“签名危机”。②电子病历系统的稳定在一定程度上有赖于网络和系统的稳定程度，很多医院都出现过系统不稳定的情况，使某一段时间电子病历档案发生丢失的情形。③很多医院都通过局域网在终端和服务器上传输电子病历，传输过程的安全性也是一大技术难题。

2.3 质量监控体系不够完善

病案从临床的第一线形成到质控室检查再到病案室整理归档的每一个过程都影响到病案的质量。目前很多医院都建立了病案的质量管理系统，将病历质量考评结果与科室绩效挂钩[5]，但是在病历中仍然出现了错别字多、少写、漏写、缺知情同意书、检查单、化验单贴错等现象，说明医务人员对质控制度的执行力不强，同时，也说明出现这种情况，与医疗机构及医务人员对病案管理工作的认识和重视程度不足有关。因此，质控体系的不够完善直接导致病案存在明显错误无法被及时发现、不规范的病案书写和病案保管不佳等问题无法被及时纠正，最终影响病案的证据价值，使其证明力受损。

3 提高病案管理质量和效果的建议

3.1 规范病案的书写

《病历书写规范》规定：为保证病案的原始性与真实性要求，相关部门应通过制定规章制度强化各级医务人员在病案书写中的职责，各尽其职，层层把关，激发其责任感[6]。书写病案的人员必须做到对病情及医疗过程准确真实描述，字迹要清楚，不能随意更改、更换，更不能无中生有地补充诊疗行为等。书写过程中要细心检查书写是否正确，上级医师须定期检查下级医师书写的病案。病案需要修改时必须严格按照《病历书写基本规范》进行处理，即书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；上级医务人员在审查时发现需要修改的，应当注明修改日期，由修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。另外，医务人员偏重自身专业技能的培养[7]，致使医务人员重操作而轻规定，对病案的内容记载要求和规定重视不够。因此，医疗机构有必要组织医务人员开展病案书写规范方面的培训工作，从病案书写的时间、内容、方式、责任等方面，强化医务人员的法律意识，增强其责任感，防止少写、漏写、不写的现象发生，以便在发生医疗纠纷后提供客观真实的证据资料。

3.2 保证病案的完整性

为保证病案收集的完整性，病案管理工作要从临床科室开始，如病案要放在患者难以接触的地方，以免患者拿走或丢失；医务人员应及时粘贴报告单、化验单、检查单等资料，避免张冠李戴；患者出院后要及时、准确、全面地做好病案资料的收集、整理和归档工作；科主任、护士长和病案质控人员必须严格审核检查每一份病案资料，发现问题及时纠正，以确保病案资料无缺失，防止在医疗鉴定和诉讼中因病案不完整而使医疗机构承担不利后果。

3.3 加强电子病历规范化管理培训工作力度

医疗机构应结合医务人员在电子病历书写现状，加强医务人员对电子病历书写基本技能的培训工作，培训内容为几个方面，如在医院信息系统(HIS)中怎样书写医嘱，在图像处理系统(PACS)中如何查阅影像信息方法等。同时，在培训工作中，医疗机构还应加强对医务人员的病案责任心教育，要求其严谨、认真的进行电子病历输入，设置自己的专用密码并保密，明确各级医务人员在电子病历系统中的操作权限，有条件的可采用数字签名技术对每次电子病历操作进行确认，以满足电子病历保密性、认证性、有效性、完整性、不可否认性及访问可控性的安全需求[8]。另外，在培训时，要求医务人员在操作计算机时应对电子病历档案进行加密处理，建立安全、稳定的数据库系统。通过这些措施可以实现传统病案向电子病案的有效转化，提高电子病案的证据作用。

3.4 完善病案质控系统

医疗机构应建立由院领导→医务科→病案室→质控室→临床科室等组成的多级网络系统，对病案从形成到归档的各个环节严格把关：重要的病案资料可要求上级医务人员审核，从而确保资料的准确无误；病案归档前可要求质控室进行审核，发现病案有问题的应发回科室修改；院领导及医务科要定期下临床科室检查病案管理情况并抽查病案书写情况，杜绝弄虚作假行为；利用奖惩机制督促各方主体重视病案的规范，确保病案的真实、客观、完整，力争提供高质量的病案证据资料，充分发挥其证据价值。

[1]陈光中.证据法学[M].北京：法律出版社，2013.

[2]赵育新，杜进兵，王琳. 正确发挥病案证据作用的建议[J].中国医师杂志，2004，6(10)：1432-1433.

[3]刘占河，张万里，孙志坚.病历作为医疗纠纷诉讼证据使用常见的问题[J].中国医院，2005，9(7)：57-58.

[4]严卫萍.2012版病案首页填写存在的问题及改进措施[J].中国病案，2012，13(8)：17-19.

[5]黄艳萍. 妇产科病历书写存在的问题及对策[J].中国社区医师·医学专业，2011，13(4)：220-221.

[6]赵建中，詹群生，王蓓.当前形势对病历书写的要求[J].江苏卫生事业管理，2012，23(1)：15-16.

[7]李凯军，崔荣军，胡江平.新形势下医学人文教育面临的问题及对策[J].医学与社会，2013,26(3)：89-90.

[8]田国栋，符晓婷，宗文红，等. 数字签名技术在电子病历中的应用及发展趋势[J].中国卫生信息管理杂志，2011，8(6)：58-61.