新医改背景下我国公立医院综合绩效评价的新思路

朱诗慧 熊季霞

南京中医药大学经贸管理学院，南京，210023

公立医院治病救人、保障和提高人民健康水平的本质决定了公立医院应该是社会非营利性组织，但近年来公立医院逐利动机明显，公益性淡化，看病难、看病贵成为社会的焦点问题。在全社会呼吁医院回归公益性的背景下，2009年新医改方案明确提出，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度。为配合公立医院改革，政府急需建立一套具有中国特色的、科学合理的医院综合绩效评价体系，促进公立医院回归公益性，为人民群众营造一个良好的就医环境。

1 我国公立医院绩效评价研究现状

1.1 评价内容与指标体系构建

国内关于医院绩效评价研究从不同角度对医院绩效进行了评价，内容各有侧重。肖俊辉等总结了我国公立医院改革的进程，设计了公立医院改革逻辑模型，并对公立医院改革绩效评价的目标、原则和主要内容进行了讨论[1]。杜颖等通过分析英、美等国医院综合绩效评价现状，基于对我国公立医院绩效评价历史与现状的认识，提出了我国公立医院评价主体多元化、评价要素丰富化、评价结果公开化等建议[2]。

国内学者对公立医院绩效研究的重视反映了医院绩效评价的迫切性和重要性，而医院绩效评价的关键又在于绩效评价指标体系的构建。对近10年的医院绩效评价文献进行研究可发现，20世纪80年代，中国的第一轮医改虽然放宽了医院的自主发展权，但没有对其进行规范的引导和有效的监督，导致公立医院片面追求经济指标[3]。从第二轮医改开始，公立医院绩效评价指标从以往注重经济效益逐步向突出公益性和社会效益等其他综合指标扭转。例如，李毅萍在2008年将公立医院绩效考核评价体系划分为财务、客户、内部运营、学习与成长4个二级指标，每个二级指标下又按重要程度细分出若干三级指标[4]；2010年程薇等将公立医院综合绩效划分为经济效益、社会效益[5]，其中社会效益指标主要从医疗质量、医疗效率、医疗药品费用控制和科研能力4个方面体现；2011年，蒋平等特别强调构建以公益性指标为主体的公立医院绩效考核体系[6]。

1.2 构建评价指标体系的方法与综合评价方法的选择与运用

医院综合绩效评价的另一关键环节在于构建评价指标体系的方法与综合评价方法的选择与运用。孙统达等利用专家咨询法，并综合考虑实际工作情况选择评价指标，以层次分析法确定评价指标权重，采用模糊综合评判法对公立医院绩效进行评价，设计出以支持——功能——效果为“度”，包含目标层、子系统层和基础指标层3个层次指标、13个大类指标和28个基本指标为“级”的3度3级指标体系，并以宁波市2002-2006年30所不同类别的公立医院绩效进行验证[7]。龙翔凌等采用百分位数法制定公立医院综合绩效评价各指标的标准值来消除不同指标间的量纲[8]。而田敏总结了公立医院绩效评价最常用的综合评价方法，包括线性加权综合法、秩和比法、TOPSIS法、综合指数法、模糊综合评价法等[9]。

2 我国公立医院综合绩效评价面临的问题

2.1 评价内容从经济效益向社会公益性过渡不理想

新医改一直强调公立医院回归公益性，国内专家学者也纷纷提出公立医院绩效考核应该以工作量、工作质量及医院公益性责任完成情况为评价内容，但责任及工作质量是软指标，评价困难，而工作量是硬指标，评价容易[10]。在实际应用时，难以做到有效评估公立医院公益性完成情况。再者，经济效益是公立医院生存和发展的基础，在政府对中国医疗保障投入不足的情况下，医院为了生存和发展势必会偏离非营利性和社会公益性的本质属性，几乎没有医院愿意主动从患者角度出发去控制医疗费用。

2.2 评价指标设置不全面，指标筛选方法不科学

分析以往文献中构建绩效评价指标体系的方法可以发现，过去我国医院评价的标准比较偏重医院的组织结构和功能，较少从患者角度出发选择评价指标[11]。本文以1.1、1.2小节中学者对我国公立医院绩效评价的研究情况为典型代表，阐述评价指标的择中存在的问题：①孙统达设计的3度3级指标体系缺少代表医疗服务效果的患者满意度评价指标；②龙翔凌以全国500多家三级医院上报的数据为基础，采用定量方法划分指标评价等级，但由于数据获取难度大，某些方面的数据缺乏导致评价不够全面；③大部分学者采用专家咨询法等主观方法筛选评价指标，可能会影响到指标体系建立的科学性；④田敏在研究中只对医院绩效综合评价方法作了述评，但没有指出今后为构建公立医院绩效评价体系应采取的方法和研究重点。不同的研究侧重点不同，以致迄今为止没有一个统一的指标和方法去评价各级各类医院的绩效。

2.3 评价主体单一化，管办分离改革不到位

当前我国公立医院绩效评价的主体仍然以卫生行政主管部门和医院为主，由中介或第三方组织开展的医院绩效考评相当少，目前只有无锡、上海等地做了初步尝试。而且长期以来，我国公立医院一直实行“管办合一”的管理模式，监督机制失衡、医疗服务效率低下等问题较为突出。通过管办分离的管理体制改革，引入竞争机制，优化医疗资源配置，提高医院经营层面、医疗质量层面、社会公益性层面绩效和工作效率，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求是大势所趋。虽然在新一轮的医疗卫生体制改革过程中，“管办分离”的呼声越来越高，但公立医院监管与经营主体之间的分离并不彻底，时至今日只停留在理论层面，少数地区的试点改革也不够成熟，改革过程暴露出这样或那样的问题，缺乏相关配套措施和法律法规的支持。

3 国外医院绩效评价的经验

3.1 美国医院的绩效测量系统

美国医疗机构评审联合委员会(Joint Commission of Accreditation of Healthcare Orgaization, JCAHO)是一个独立的、非营利性医疗机构评审认证专业组织，也是美国最权威的医院评审机构。JCAHO使用一套绩效测量系统——美国医疗保健提供者与消费者评估系统(The Consumer Assessments of Healthcare and Sgstem,CAHPS)、医疗卫生效果数据和信息收集系统(Healthcare Effectiveness Dateance Information Set, HEDIS)、Leapfrog Group等5个评价系统对卫生机构的绩效进行评审。目前，美国90%左右的医疗卫生项目都用HEDIS指标评价医疗服务。HEDIS中的每个指标都有严格的数据收集和报告指南，能够保障数据标准化[12]。美国的医疗绩效评价系统将绩效评价整合到医院评审中，为医院评审与患者医疗提供联系，患者可以根据每个医疗机构的鉴定报告对医院之间进行比较，对医疗服务提供者和医疗服务体系进行评价。

3.2 英国医院的星级评审制度及管办分离改革

英国实行全民公费医疗，但由此也引起了效率低下和“排队”问题，为了解决这一问题，国家医疗服务体系(Nation Health Service，NHS)引进了星级评审制度[13]。该评审的重点在于医疗服务水平，与医院规模大小和技术高低不存在正相关关系，具体评价指标包括4类：关键指标、关注病人的指标、关注临床的指标、关注容量和能力的指标[14]。其中，关键指标是决定总体绩效星级最重要的指标，包括预约等待住院病人的数量、当天取消的手术比例等9项内容。按照达到、未达到和显著未达到指标要求3个等级对医疗机构打分。9项指标全部达标为三星级医院，三星级医院将合法不受政府控制，有一定自主权；有1项或2项未达标为二星级医院；超过2项未达标或显著未达标为一星级或无星级医院，此类医院将受到严密监督并限期改正[15]。英国医院星级评审制度对改进医院服务质量和服务效率起到很好的促进作用。此外，英国医疗卫生服务管办分离改革将政府从公共服务的直接承担者转变为供给者，下放管理自主权，提高了资金的利用效率。同时政府制定和完善卫生法律法规强化对医疗卫生行业的监管，发动社区、公民等外部力量监督公立医疗机构信息公开，改善了医疗服务效果[16]。

3.3 澳大利亚国家级概念框架下卫生系统绩效评价

澳大利亚的医疗卫生服务体系兼有公立和私立两类医疗服务机构及多种筹资和监管体系。目前澳大利亚实行的3种国家层面的医疗卫生绩效评价体系——国家医疗绩效框架(National Health Performance Framework，NHPF)、国家医疗卫生协议及政府服务提供审查制度体现了整个卫生系统的绩效[17]。这3类评价体系的评价对象不尽相同，但都把医疗服务质量和安全作为绩效评价的重要目标和指标设置维度，评价内容强调医疗服务的连贯性和可及性、效率和可持续性、有效性、安全性，注重公开绩效评价信息报告，以保证绩效评价的公正性和权威性。政府服务提供审查的绩效指标允许纳入可接受却不太完善的指标或不能获得具体数据的定性指标，这样的指标框架科学灵活，保留了较大弹性空间，使国家和各州均能依据当时当地的工作重点设置适宜的指标体系[18]。

4 新医改背景下构建我国公立医院综合绩效评价体系的对策建议

4.1 在管办分离的基础上评价主体多元化，评价结果公开化

新医改鼓励开展全方位、多主体的评价，尤其是第三方权威的行业协会、社会团体、专业组织等外部机构参与的医院绩效评价，提高绩效评价的客观性、科学性、权威性和公正性。公立医院的利益主体是复杂多样的，不同利益群体的利益诉求不同，将各利益主体利益诉求的满足情况落实到评价指标体系的设计里，从而使绩效评价既具综合性，又有现实可操作性。兼顾不同利益主体的绩效评价结果才是科学、全面、有效的，在这方面可以参照英国管办分离改革举措，使多元社会主体参与医疗服务体系建设，提高资金利用效率，改善医疗服务的质量和水平。借鉴美国JCAHO的运作经验，引入社会非赢利组织作为评价主体进行医院绩效评估，实现公立医院的评价主体多元化。学习澳大利亚公开绩效评价信息报告，提高评价结果透明度以促进监管。

4.2 评价指标筛选应突出公益性指标及其权重

构建科学合理的绩效评价指标体系的基础和关键之一是公立医院综合绩效评价指标的筛选。公立医院综合绩效评价体系必须把实现自身经济利益和实现社会效益有机结合起来，以体现社会功能如医疗卫生服务的公平可及性的社会效益指标为主，经济效益指标为辅，制定一套科学的、切实可行的评价方法，约束公立医院的逐利行为，调整医院管理者的政绩观，发挥以公益性为核心的综合绩效评价指标体系对医院的导向作用。公益性指标是衡量公立医院社会效益的主要因素，在筛选过程中应突出公益性指标，例如借鉴英国星级评审制度增加医疗服务效率维度，在此维度下纳入涉及病人等待时间减少的指标；借鉴澳大利亚NHPC框架相关的医院绩效评价方法，弱化财务维度指标，增加体现医疗工作和服务质量的相关指标如临床效果指标，运用主、客观相结合的筛选方法，依据专家的专业知识、工作经验进行问卷调查，结合公立医院往年的实际数据，筛选出具有代表性的评价指标。每个指标的重要性可能各不相同，所以指标确定后，还要确定指标的权重，权重一般由所选取的专家群结合统计知识产生，为突出公益性指标权重，可适当增加社会效益问卷占比。

4.3 借助模糊数学方法进行医院综合绩效评价

医院绩效评价是一项多因素且包含模糊现象的评价工作，采用精确的数学工具和方法评价综合绩效有许多局限性，可能会导致结论与实际情况相去甚远，建议用模糊数学的方法进行综合评价。首先根据层次分析法(AHP)方法得到各因素之间权重系数，然后对定性指标采用模糊数学的方法进行模糊化，确定评价水平及相应的隶属度函数，确定各个维度的单因素评价模糊矩阵，最后将各维度单因素评价模糊矩阵合并为总评价矩阵，即可得到医院整体综合绩效评价的模糊矩阵。通过问卷调查得到评价模糊集合，与模糊评价矩阵进行运算后，可以采用最大隶属度确定医院所属等级。

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[6]蒋平，程之红，李少冬.以公益性指标为主体构建公立医院绩效考核体系[J].中国医院管理，2011，31(9):42-43.

[7]孙统达，陈健尔，张秀娟，等.公立医院绩效评价指标体系的构建[J].中国农村卫生事业管理，2009，29(12):896-898.

[8]龙翔凌，程薇，董静宇.公立医院综合绩效评价体系指标标准值研究[J].中国卫生经济， 2010，29(9):71-73.

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