发挥病案质控，加速病历归档

秦玉文，王建珲，李 明

(解放军第十医院，甘肃武威733000)

随着医院信息系统(HIS)的广泛应用，电子病历质量成为医疗质量的重要组成部分，质量管理是提高电子病历质量的根本。目前我院电子病历质控系统是浙江和仁数字医疗开发软件。它利用强大的电子计算机网络技术，以标准化的电子病历系统为依托，对电子病历中各个环节质控点进行实时全程质量监控。与传统的病案质控方法相比，电子病历质控模式具有工作效率高、标准统一、时效性强、涵盖质控节点广、可开发应用的特殊功能优势，在促进病历质量和医疗质量的提高方面发挥着重要作用，同时也提高了病历及时归档。现将我院病历检查归档现状报告如下。

1 病历检查归档存在的问题

病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的一套客观、系统的文字记载，不但反映了医院的医疗质量、业务水平、学术水平及管理水平，而且是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据。若不及时将病历归档，无形中会造成病历丢失或者复印不全面。

(1)病历打印工作，患者出院后由所在科室医生打印患者住院期间书写的病历以及护士护理文书、医嘱、体温及各类化验单，由护士排列次序整理后，送往收费处结帐。

(2)病历编目工作，结帐后的病历有病案室工作人员比收费处取回进行编目，同时打印病案首页。

(3)病历检查工作，在检查中发现错误后，工作人员在病历的首页上进行备注，返回到科室，由医生护士做对应的修改再次打印病历，送回病案室，再次检查，如有问题做以上返回科室的工作，如果没有即可进行装订入档。整个病历归档时间长、操作复杂，同时也加重了工作人员对病历多次检查的苦恼。

(4)病历复印或邮寄工作，患者出院或者转院时要求复印病历或者各类检查、化验单，由于病历在住院期间无法进行检查，只有出院后，由工作人员按照患者要求迅速送至病案室后进行编目、检查、修改，才能进行复印，这样会耽误患者不少时间，同时也增加了患者的怨言，给工作人员也带来了不少麻烦。

(5)病历的修改的时间，病历检查出问题后返回科室进行修改，由于医生护士工作繁忙，或者相关人员因工作调休，暂时不在岗，不能及时修改并送回病历所造成的病历不能按时归档。

(6)病历丢失补救的时间，在病科往返科室，或者因工作人员调休中无法按时完成病历归档，或者遗失病历。都需要工作人员重复工作来完成病历归档，给工作带来了及大的不方便。

综上所述，看似一个简单的病历归档过程，但完成归档需要一周甚至更长的时间，这样来回往返、检查、翻阅装订病历也不方便，而且进行修改重新打印装订无形中也增加了纸张耗材的支出，所以启动病案质控系统已是迫在眉睫。

2 质控系统的应用

病案作为医生进行诊断的记录，无论是对医院医疗、教学、科研，还是在出现医疗纠纷时作为证据，都有不可替代的作用。电子病案质控系统使病历质量保持在稳定的水平，减少和避免医疗事故、差错、纠纷的发生，还能真实反映各科室疾病诊治的状况。

(1)工作效率高。由于电子病案质控模式的这种多元素组成结构形式和电子计算机强大快速便捷的综合功能，决定了它具有病历质控节点广泛，掌握标准统一，质控效率高的特殊应用优势。又可起到辅助、简化和规范病历书写的作用，还具有管理、查询和统计分析的功能，因而它能显著提高病历书写完成效率和质量。并且通过系统、统计、维护、设置、帮助等五大功能模块能清楚的看的病历中存在的问题。其中在可以通过统计的按问题类型、科室、检查者、工作量、反馈信息、病历修改次数、病案评分统计可以避免一些反复出错的问题，也解决了因错字病历多次打印，而干扰工作人员正常工作，通时也提高了病历的归档的及时性。

(2)施行统一质控标准。病案信息是医、教、研的重要资源，所以制定好统一的质控标准应用于临床，能有效的提高工作效率。传统的质控标准参与了人工检查的因素，出现了标准或标准不一致，致使检查没有起到一定的作用、执行不力、质量监控不到位，监控效力低下。而我院的浙江和仁数字医疗开发的病案质控系统，该系统有效的解决了这些问题，比传统的质控更精准、执行标准更统一，执行力度更强，更能有力促进临床电子病历标准化、规范化，因而病案质控系统在提高临床病历质量和病历质控效率方面具有良好的应用价值。

(3)病案质控系统的优势。第一，标准化电子病历的功能优势。电子病历以其信息采集传送速度快、共享性好、储存量大、方便快捷优势，发挥它特殊的功能，对规范病历书写、提高病历质量、提升医疗质量方面起着重要作用。第二，电子病历质控的高效率、高质量优势。电子病历质控是利用其强大的电子计算机网络技术，以结构化电子病历为依托，以病历时间、医嘱、模板调用为质控节点，综合应用，实现病历质量监测控制自动化功能。

电子病案质控系统是新型的电子网络质控模式，它具有突出的功能优势和高效率的质控运行能力，在病历质控方面有着良好的应用价值和开发应用空间，特别是在医院应用具有现实意义，尤其是质控模式将会对提高医院病历质控效果和病历质量，同时也加速了病历及时归档，解决了因多次检查、往返病历带来的不便。发挥病案质控有利用提升医院医疗质量管理。

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