城镇居民医保、新农合制度实施现状及统筹整合的对策思考*——以四川泸州市为例

吕春 张依国 王敏

城镇居民医保、新农合制度实施现状及统筹整合的对策思考*
——以四川泸州市为例

吕春 张依国 王敏

目前，我国城镇居民基本医疗保险制度及新型农村合作医疗制度在运行过程中存在着诸多问题：居民医保和“新农合”独立运行、转接不畅；机制单一，城乡差距明显，自主选择性差；多头管理，条块分割，效率不高；监管难度大，“看病贵”问题突出。对这些问题，可以从实现思维意识和体制机制的一体化、进一步整合医疗保险管理机构、向基层医疗机构倾斜医疗资源配置、增加医保基金的筹融资力度和确保医保基金安全平稳运行等方面加以解决。

居民医保；“新农合”；城乡统筹整合

城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”）、城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）、新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）、医疗救助制度以及商业保险制度等共同构成了我国目前较为完整的医疗保障体系。从制度层面看，我国社会医疗保险已经实现全民覆盖；但从待遇水平看，现行制度要真正解决民众“看病难，看病贵”的问题，还需要花大力气进行改进和完善。职工医保、居民医保和新农合在制度设计、筹资方式和医保待遇等方面有诸多不同，三者的彻底整合尚需时日，但居民医保与新农合的统筹整合却已势在必行，本文将重点探讨这一问题。

一、居民医保和新农合的实施情况

（一）居民医保实施情况

2006年，中共中央在《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中提出了居民保险，试图解决城镇非从业居民的医保问题。该保险于2007年开始试点，2010年在全国推开，目前全国超过90%的城镇未成年人和没有工作的居民都享受到了居民保险。

泸州市从2011年5月起正式启动居民医保，将城镇非从业人员、城市无业人员、孤寡老人等弱势人群，和中小学阶段学生、婴幼儿及大中专院校学生等群体整体性地纳入参保范围——从此泸州市正式进入“全民医保”时代。目前，泸州市城镇居民筹资标准为：年满18周岁以上非从业人员每人每年450元（其中居民个人缴费170元，政府补助280元），“三无人员”由政府医疗救助资金和其他渠道资金全额补助，学生和未满18周岁非在校少年儿童、婴幼儿每人每年缴纳215元（其中个人缴费15元，政府补助200元）；在医保待遇方面，参保居民普通门诊医疗费由门诊统筹基金支付，门诊费支付比例为50%，每年最高支付限额为200元，住院医疗费按照单次住院结算，实行起付标准和最高支付限额管理，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用按比例支付，并根据医院等级设立自付“门槛费”。

2013年度，泸州市城镇居民就医人次约29.1万人次。其中，门诊21.2万人次，住院约7.9万人次；居民门诊报销费用709万元，住院报销费用约2.1亿元。截至2013年底，泸州市城镇参保居民约59.1万人，超过97%的城镇居民享受到了居民医保待遇。

（二）新农合实施情况

2002年，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了新农合，试图解决农民的医疗保障问题，其以保大病为主，适当兼顾小病。自试点以来，新农合发展势头良好。至2013年底，全国已有2489个县(市、区)开展了新农合，参合人口数达8.02亿人，参合率为98.7%。2013年度新农合筹资总额达2972.5亿元，人均筹资370.6元；全国新农合基金支出2909.2亿元，补偿支出受益19.42亿人次，其中住院补偿0.93亿人次，普通门诊补偿15.2亿人次。

泸州市于2009年全面推行新农合，覆盖全市农业人口(含外出务工人员)，至2013年底，超过391万农村人口参加了新农合，参保率达到99%。目前，泸州市新农合的筹资标准为：每人每年340元（其中个人缴费60元，政府补助280元），农村“五保户”、低保对象、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重点优抚对象和低收入家庭60周岁以上人员由政府给予全额补助。2013年度，泸州市新农合就医人次约544.5万人次。其中，门诊478万人次，住院约66.5万人次；门诊报销费用3.18亿元，住院报销费用约11.7亿元。

二、居民医保和新农合在运行过程中存在的问题

目前，泸州市居民医保和新农合总体运行平稳，为解决老百姓看病就医问题起到了积极的作用，但在具体运行过程中，居民医保和新农合也存在着一些问题：

（一）居民医保和新农合独立运行、转接不畅

目前，全国各地的居民医保和新农合仍是独立运行，难以转接。比如，居民医保和新农合都对参保对象、筹资缴费标准和年限、报销待遇等进行了规定，不同身份参加对应的保险，同时也享受相应的待遇；而一旦身份发生变化，保险待遇的享受就会陷入困境。随着城市规模逐年扩大，越来越多的城郊农民成为城镇居民后，医保待遇就会因身份的变化而出现转变；特别是进城务工的农村人员生病后，其参加的新农合如何与居民医保、农民工医保转接，就存在着很多问题。

（二）机制单一，城乡差距明显，自主选择性差

现行医保政策规定不同身份对应不同险种，保险待遇及其审批程序也相应不同。相比而言，居民医保待遇较高，新农合极低，这种城乡二元化的医疗保障制度设计，使城乡居民参保选择性受到了限制：相对富裕的农民不能参加居民医保，一些低收入的城市居民也不能选择缴费较低的新农合；同时，当农村居民迁入城市后，选择何种参保制度便成了难题，甚至陷入“有保难参”的窘境。[1]

（三）多头管理，条块分割，效率不高

目前，居民医保、新农合和城乡医疗救助在大多数地方分属人社、卫生和民政三个部门管理，管理成本高，办事效率低下，协调性差，给城乡居民看病就医和医保报销带来了麻烦。

就泸州市而言，虽然新农合已由卫生部门划转移交人社部门管理，实现了居民医保和新农合的统一管理。但统一管理后的管理体制、管理程序还需要时间进一步理顺，而且城乡贫困居民的医疗救助仍然由民政部门主管，人社和民政两个部门仍然可能出现资源分割、业务交叉和单兵作战等问题，这样既不利于医保政策之间的衔接，也不利于促进城乡人员合理流动和降低管理成本。[2]

（四）监管难度大，“看病贵”问题突出

现阶段，不少公立和私立医院为追求利益最大化，不惜采用滥用高价药品、虚开票据等套用医保费用——这是导致“看病贵”的重要原因。而不论是哪种医保制度，不论医保管理部门是人社部门还是卫生部门，都面临定点医院多、医疗保险工作量大、监督管理人员疲于应付的问题，都难以形成有效的监管。

三、居民医保和新农合制度统筹整合的对策建议

实现居民医保和新农合整合统筹，建立城乡居民医保制度是“统筹城乡发展”的重要内容。党的十八大报告提出：“坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。改革完善企业和机关事业单位社会保险制度，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度……。”因此，探索城乡一体化的医疗保险制度，在筹资水平、保障待遇、基金管理和信息共享等方面实现城市居民和农村居民的一致,最终才能使城乡居民真正共享医保待遇。

（一）思维意识和体制机制应实现一体化

在城乡医疗保障一体化过程中，首先要解放思想，打破利益和条块分割格局，达到思想上的一体化，即始终以城乡居民利益为重，明确农村居民拥有和城市居民同样的医疗保障权利、突出建立一体化城乡医疗保障制度的重要性，从而为城乡居民医疗保障权益的实现创造良好的条件。为从制度和体制上对城乡居民的医疗提供保障，应制定《城乡居民基本医疗保险实施办法》，对参保对象、缴费方式和医保待遇等内容进行规定，重点是明确缴费档次以及与缴费档次相对应的医保待遇；同时，城乡居民也可以根据自己的身体状况、经济条件选择不同的缴费档次并享受对应的医保待遇。

在具体实施时，可借鉴成渝两地的经验：第一，在设计缴费标准时，充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异，设计多个档次，城乡居民可以根据自己的情况自行选择缴费档次。一般来讲，第一档是为农民设计的缴费档次，而困难的城镇居民也可以选择第一档次缴费；第二档是为城镇居民设计的缴费档次，而有条件、相对富裕的农民也可以选择第二档缴费；第三档、第四档重点是为比较富裕、经济生活状况较好的城乡居民设计。这样设计可以彻底打破身份界限，让城乡居民可以自由选择缴费档次，从而避免了“穷帮富”的现象发生。第二，在医疗报销制度设计上，设定城乡居民在不同的医院看病享受不同的报销比例，社区医院和乡镇医院报销比例高，起付线低；二级医院和城市三级医院报销比例逐次降低，以此引导居民去社区医疗服务机构、农民去乡镇卫生院看病。由此，城乡居民在就医上拥有了同等的待遇，城乡居民在同一政策框架内实现了平等自愿参保和共享医保待遇。[3]

（二）医疗保险管理机构应进一步整合

为提高管理效率和效益，更好地为城乡居民看病就医和医疗报销服务，应整合医疗保险管理机构，即将居民医保和新农合统一划转到人社部门管理，逐步将由民政部门主管的医疗救助制度亦纳入人社部门管理。这样，参保、报销和救助等职能均由人社部门负责，既实现了归口、统一管理，又提高了办事效率。

（三）医疗资源配置应向基层医疗机构倾斜

目前，城乡居民主要通过三层医疗体系接受医疗救治和服务：第一层是村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心，这应是城乡居民看病就医的主要场所，可进行常见病、多发病的诊治，以及预防保健、传染病防控和一些基本手术治疗等。第二层是县（区）医院，这里医疗资源配置比较丰富，医务人员的学历、职称和水平总体较高，可从事大多数疑难杂症的救治。第三层是城市大医院，这里医疗资源配置最丰富、诊治水平最高，主要应从事大病、重病、慢性病及疑难杂症的救治。

但现实中，很多患常见病、普通病的城乡居民都不愿意到基层医院，而要到城市大医院就诊，这导致基层医疗资源闲置而大医院人满为患。因此，应根据市场需求，对各级医疗机构的卫生资源进行科学合理配置，重点应加大乡镇卫生院、村（社）卫生室及社区服务中心的医疗资源配置，在专业人才、设施设备、诊疗技术和培养培训等方面给予政策倾斜，并加大经费投入力度。通过医疗资源配置的下移，引导城乡居民到基层医疗机构看病就医，少部分重病、慢性病去城市大医院救治，能减少城乡居民医药费的支出，也能结余更多的医保基金，为城乡居民患大病或住院治疗奠定基础。由此，“大病进医院、小病在乡村、进社区”的城乡医疗卫生服务体系可以逐步建立，并最终实现城乡医疗资源平衡分配和共享、医保基金合理流动和使用。[4]

（四）增加医保基金的筹融资力度

要促进城乡居民医保事业健康稳定发展，保证城乡一体化医保制度的建立和顺利实施，关键还是资金问题。因此，应重点做好政府、社会和个人的资金筹集以及结余医保基金的盘活使用等工作。首先，要确保政府财政的支持，这可以从三方面实现：一是各级政府在每年财政预算中按照一定比例划拨一部分作为医保基金专款使用——随着综合实力、经济状况的提升可适当增加其比例；二是从税收中提取一部分作为医保专项基金；三是适当调用各地的扶贫基金和救助资金支持城乡医保事业。其次，调动社会各界筹集医疗保障基金，如发行债券和彩票等，也可号召社会各界进行捐款捐助等。最后，调动城乡居民参保的积极性，鼓励更多的城乡居民参保，增加医保基金的筹集额度。

（五）确保医保基金安全平稳运行

要保证医保事业健康规范运行，真正造福于城乡老百姓，加强医保基金的安全平稳运行非常重要。各级政府要建立健全监督约束机制，在完善内部监督的同时，重点加大垂直管理和外部监督的力度，定期和不定期检查医保资金的管理和使用情况。[5]同时，加大对医院的监管力度，杜绝乱开检查单、滥用高价药品、虚开票据和套用医保费用等现象的发生，最大限度地降低医保基金的支出，确保医保基金安全平稳运行。

［1］杨小丽,张亮,冯泽永.论城乡统筹目标下的医疗保障[J].医学与社会,2009,22(9):7-8.

［2］倪杨丹,高广颖.城乡医疗保障制度有效衔接的可行性与必要性研究[J].中国初级卫生保健,2011,25(12):7-8.

［3］杨小丽.重庆市城乡医疗保障一体化的实践探索[J].中国卫生事业管理,2011,275(5):343-344,355.

［4］仇雨临等.城镇居民医保与新农合“并轨”？[J]医院领导决策参考,2009,(10):5-9.

［5］王东进.构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略步骤[J].中国劳动保障杂志,2008(8):16.

（责任编辑：刘世彧）

Reflection on the Urban Residents Health Care,the Im p lementation of the New Rural Cooperative M edical System,and the Overall Integration Countermeasures——Take Sichuan Luzhou City as an Example

LüChun Zhang Yiguo Wang Min

Currently,there aremany problems in the operation process of the basicmedical insurance system for urban residents and the new rural cooperativemedical system in our country,such as the independent running of the urban residents health care and the new rural cooperative medical system which makes it difficult to transfer;single mechanism,a disparity between urban and rural,and poor selectivity;bull management,market fragmentation,and low efficiency;difficulties in regulation,and the high cost of gettingmedical treatment,etc..To solve these problems,we should realize the integration of thinking consciousness,the systems and mechanisms; further integrate themedical insurancemanagementagencies;tiltmedical resource allocation to grassrootsmedical institutions;increase the fundraising and financing efforts in medical insurance fund;and ensure the safe and smooth operation ofmedical insurance fund,etc..

resident healthcare insurance;the new rural cooperativemedical system;urban-rural overall integration

本文系泸州市社科联2014年度资助项目“城乡一体化医疗保障体系的构建及实施研究”（项目编号：LZ14A52）的阶段性成果。

吕春，泸州医学院研究员，主要研究方向为医院管理、医疗保障和思想政治教育研究。王敏，泸州医学院讲师，主要研究方向为社会保障理论与实务。张依国，泸州医学院讲师，主要研究方向为学生管理及思想政治教育。