尿微量白蛋白和胱抑素C与对比剂肾病的相关性

张弘宇李敏徐春冬

尿微量白蛋白和胱抑素C与对比剂肾病的相关性

张弘宇①李敏①徐春冬①

目的：探索尿微量白蛋白（MAU）和胱抑素C（CysC）与对比剂肾病（CIN）的相关性。方法：选取2011年1月-2013年6月在本院心血管2科住院接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的205例心绞痛患者，按照是否发生CIN分为CIN组和非CIN组，所有患者PCI术前和术后3 d监测MAU、CysC和肌酐（Scr）。比较两组PCI前后上述指标的变化，采用logistic回归分析评估MAU、CysC与CIN的相关性。结果：205例患者中共有17例住院期间发生CIN（8.29%）。CIN组的MAU及CysC在24 h内出现变化，48 h开始下降，术后各时间段水平均明显高于术前及非CIN组相应时间的水平（P＜0.05）；CIN组Scr水平的变化出现在48 h，48 h和72 h的Scr水平均明显高于术前和非CIN组同一时间的水平（P＜0.05）；非CIN组的PCI术前/后MAU、CysC和Scr数值无明显变化（P＞0.05）。多因素logistic回归分析校正年龄、性别、贫血、对比剂用量与糖尿病病史，可知PCI术前MAU、CysC水平是CIN的独立预测因子（P＜0.05）；对比剂使用量与CIN发生率显著相关（P＜0.05）。结论：MAU、CysC的变化能够早期预测CIN发生，MAU、CysC可能是CIN的独立危险因素。

尿微量白蛋白； 胱抑素C； 对比剂肾病； 经皮冠状动脉介入； 心绞痛

随着冠脉介入技术的广泛开展，造影剂用量大大增加，对比剂相关性肾损害（contrast media induced nephropathy，CIN）已越来越引起临床医师的重视。CIN指使用造影剂48～72 h血清肌酐比基线值升高44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或较基础水平升高25%[1]。目前采用围手术期充分水化，使用等渗或低渗对比剂等来预防CIN。但随着碘对比剂的操作不断增加，CIN病例数也不断增长，CIN仍是临床不可忽视的问题。接受经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者术后仅依靠监测血肌酐（serum creatinine，Scr）可能造成CIN的漏诊，所以寻找一个能更敏感、更早期反映术后CIN的指标显得十分重要。研究表明，尿微量白蛋白（urine microalbumin，MAU）、胱抑素C（cystatinC，CysC）能够较肌酐更为敏感地反映早期肾小球及肾血管病变，是特异性较高的监测指标[2]。本研究通过检测PCI治疗心绞痛患者的术前/后MAU、CysC水平，评估两者与CIN的相关性，为预防和减少对比剂对患者早期肾脏损害提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月-2013年6月在本院心血管2科住院接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的205例心绞痛患者，其中男124例，女81例；年龄37～82岁，平均（56.24±11.61）岁。排除标准：（1）泌尿系统疾病，如肾炎、肾病综合征、泌尿系结石及感染者；（2）肾功能不全失代偿期、氮质血症期及尿毒症期者；（3）PCI前2周有对比剂接触者；（4）术前或术后使用二甲双呱、非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素者；（5）严重肝功能不全者；（6）心功能不全。入组前签署知情同意书。

1.2 研究方法 接受PCI的所有患者，术前常规采集病史，包括年龄、性别、现病史、既往史。术前及术后连续3 d 留24 h尿检测MAU、抽血化验CysC和Scr，记录手术中造影剂用量。围手术期给予PCI标准化治疗。对比剂为拜耳医药保健有限公司广州分公司生产的优维显370（批号：H10970417），所有患者使用对比剂后给予0.9%生理盐水水化12 h，速度为1 mL/（kg·h）。诊断标准：使用造影剂48～72 h血清肌酐比基线值升高44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或较基础水平升高25%[1]。实验室标准：CysC 0.51～1.09 mg/L（微粒子增强比浊法）；Scr 45～104 μmol/L（酶法）；MAU 20～300 mg/24 h（干化学法）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，应用logistic二元线性回归分析MAU、CysC 与CIN的相关性，采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PCI前/后CysC、MAU及Scr水平的比较 205例患者中共有17例住院期间发生CIN（8.29%）。CIN组的MAU及CysC在术后24 h内出现变化，术后48 h开始下降，术后各时间段水平均明显高于术前及非CIN组相应时间的水平（P＜0.05）；CIN组Scr水平的变化出现在术后48 h，术后48 h和72 h的Scr水平均明显高于术前和非CIN组同一时间的水平（P＜0.05）；非CIN组PCI术前/后MAU、CysC和Scr数值无明显变化（P＞0.05），见表1。

表1 两组PCI术前/后CysC、MAU及Scr水平的比较

2.2 CIN与MAU、CysC相关性 多因素logistic回归分析校正年龄、贫血、性别、糖尿病病史、造影剂用量，回归结果发现，术前MAU、CysC水平是CIN的独立因子（P＜0.05）；对比剂使用量同样与CIN发生率显著相关（P＜0.05），见表2。

表2 CIN与MAU、CysC相关性的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

本研究发现MAU、CysC水平与PCI患者发生CIN相关，CIN患者MAU、CysC指标的变化早于肌酐水平的变化，MAU、CysC可能是预测CIN的独立危险因素。

CIN指应用对比剂后新出现的肾功能不全，或原有肾功能不全者肾功能恶化，是发生院内肾功能不全的第三大原因，不仅延长患者的住院时间，增加医疗费用，特别是增加死亡率[3]。CIN发生的机制尚未完全明确，其大多数患者在造影后48 h内Scr并无显著变化，其峰值通常出现在造影后5～7 d、7～10 d恢复至基础水平，因此Scr不能准确及时地反映肾功能损伤[4]。

CysC是一种低分子量、碱性糖化蛋白质，自由经肾小球滤过，由近曲小管重吸收并迅速分解代谢，即使在炎症状态下，产生也不会改变；其合成不受肌肉量和急性反应等因素的影响，亦不受年龄、性别、肿瘤、免疫性和内分泌疾病影响[5]。所以，CysC是简便、精确、灵敏的评估GFR的指标，能较早地发现肾脏滤过功能受损，弥补了其他反映肾小球滤过功能指标的不足，是反映早期GFR变化的一个理想、可靠的内源性标志物，也是监测GFR变化情况的良好指标。2008年的AKI网络会议中认为CysC等目前已知的最可能早期预测AKI的生物标志物[6]。Bachorzewska-Gajewska等[7]观察到造影剂使用后48 h内Scr或eGER未见明显变化，而CysC浓度术后8 h开始升高，24 h达最峰值，48 h显著降低，CIN组较非CIN组造影后8 h后CysC明显升高，而Scr只在造影后48 h升高。Ishibashi等[8]对100例冠脉造影的患者进行研究，认为造影前基础CysC水平可作为中度肾功能不全患者发生CIN的预测因子。Briguori等[9]对410例慢性肾功能不全患者进行临床研究，证实CysC是早期预测和诊断CIN的可靠生物学标志物，并指出造影后24 h的CysC较基础值升高10%是早期预示CIN的最理想数值。本研究表明，术前术后MAU、CysC和Scr变化水平进行比较，CIN组MAU及CysC在24 h出现变化，而Scr水平变化在48～72 h之间，与Bachorzewska-Gajewska等[7]的研究结果一致。

MAU半径为3.6 nm，肾小球毛细血管基底膜具有滤过功能，膜孔直径为5.5 nm，正常状态下MAU很难通过肾小球基底膜，意味着只有极少量的白蛋白可以通过尿液排出到体外[10]。任何能够引起肾小球基底膜通透性增高的病变，均可导致MAU的排出，且在肾组织学和结构改变之前即可检出MAU[11]。王淑萍[12]对100例患者进行分析，指出尿蛋白定性阴性、肾功能正常者并不排除肾脏有病理性损害，而MAU是早期发现肾病最敏感、最可靠的指标。范世珍等[13]对糖尿病、高血压患者进行肾功能监测分析，可得出MAU是肾脏早期损害的一个敏感指标，其敏感性高于尿素氮和Scr。

亦有研究者联合检测CysC与MAU对肾病早期诊断的意义。黄晋等[14]对200例患者进行资料分析，对照组的CysC、MAU排泄率、Scr数值均正常，治疗组与对照组之间数值比较差异均有统计学意义。卓奕春等[15]对糖尿病早期肾功能损害进行研究，得出结论：糖尿病组（尿常规蛋白定性阴性）血清CysC和MAU值均明显高于健康对照组（P＜0.01），且两组异常检出率均明显高于血清尿素和Scr。赵同军[16]的研究表明，血清CysC和MAU水平升高，是肾脏功能早期损伤的重要标志，是肾小球损伤的敏感指标，两者联合检测可以提高发现肾脏功能早期损伤的阳性率。李华等[17]对100例高血压患者研究，其中有肾病60例，结果肾病组MAU水平和血清CysC水平与无肾病组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示随患者高血压肾病的病情加重，尿MAU与血清CysC的含量呈增加表现，可在早期肾病的诊断中作为重要的指标。

综上所述，MAU、CysC对于预测PCI患者发生CIN有重要意义。PCI患者术前/后MAU、CysC数值的变化早于Scr的变化。MAU、CysC可能是预警发生CIN可靠的、敏感的早期指标。

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Correlation between Microalbuminuria and CystatinC with Contrast-induced Nephropathy

ZHANG Hongyu，LI Min，XU Chun-dong.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：077-079

Objective：To explore the correlation between microalbuminuria （MAU），cystatinC（CysC） with contrast-induced nephropathy（CIN）.Method：205 angina patients underwent percutaneous coronary intervention （PCI）from January 2011 to June 2013 in our hospital were selected，they were randomly divided into CIN group and non CIN group according to the occurrence of CIN.MAU，CysC and Scr of all patients were continuous detected before PCI and within 72 hours after PCI.The changes of above index among two groups were compared.Using logistic regression analysis，the association between MAU，CysC and CIN were assessed.Result：A total of 17 cases occurred CIN （8.29%） during in hospital.In CIN group，MAU and CysC levels changed in 24 hours and reached the peak in 48 h after PCI，it was significantly higher than those before contrast injection in CIN group and those after contrast injection of non-CIN group，respectively（P＜0.05）.The serum creatinine levels were similar to those before PCI in 24 h and it began to rise in 48 h in CIN group.It had significantly statistics differences in 48 h to 72 h compared with before contrast injection and non-CIN group （P＜0.05）.There was no significant difference between CysC，MAU and Scr levels before and after PCI at 24，48，72 h in non-CIN group（P＞0.05）.Multivariate logistic regression analysis，adjusted for age，sex，anemia，the amount of contrast medium and diabetes，display MAU，CysC were independent predictors of CIN（P＜0.05）.The amount of contrast agent samely associated with incidence of CIN（P＜0.05）.Conclusion：Changes of MAU，CysC can predict the occurrence of CIN in early stage，MAU，CysC may be the independent risk factors for CIN.

Microalbuminuria； CystatinC； Contrast-induced nephropathy； Percutaneous coronary intervention； Angina

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.029

2014-01-25）（本文编辑：欧丽）

①吉林省吉林市中心医院 吉林 吉林 132011

张弘宇

First-author’s address：The Central Hospital of Jilin City，Jilin 132011，China