静脉动脉化皮瓣游离移植修复四肢小创面的前瞻性临床研究*

李剑强

静脉动脉化皮瓣游离移植修复四肢小创面的前瞻性临床研究*

李剑强①

目的：探讨静脉动脉化皮瓣游离移植修复四肢小创面的临床应用价值，为临床提供一种实用有效、存活率高、外观好的修复创面的皮瓣移植方式。方法：选取2012年6月-2013年6月在本院进行皮瓣修复创面手术的30例患者作为研究对象，按照随机数字表法将所有患者分为试验组14例和对照组16例。试验组采用静脉动脉化皮瓣修复，对照组采用经典皮瓣修复，观察比较两组手术时间、住院时间、皮瓣短期（3个月）成活率、供区短期（3个月）一期愈合率、术后1年皮瓣外观和感觉的满意度。结果：两组的缺损面积、手术时间和住院时间的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验组的皮瓣短期（3个月）成活率100%（14/14）明显高于对照组的62.5%（10/16），供区短期（3个月）一期愈合率100%（14/14）明显高于对照组的56.3%（9/16），且术后1年皮瓣外观和感觉的满意度100%（14/14）明显高于对照组的50.0%（8/16），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：静脉动脉化皮瓣游离移植修复四肢小创面有利于提高皮瓣成活率和一期愈合率，值得临床推广。

静脉动脉化； 皮瓣； 创面

随着我国经济的飞速发展以及工业的不断进步，交通事故和工伤导致的四肢损伤病例日渐增多，是现代创伤外科中最常见的创伤类型之一[1]。目前对于四肢皮肤软组织缺损的修复技术存在皮瓣成活率低、术后皮瓣肿胀和晚期外观不佳的缺点[2]。本研究是单中心、前瞻、随机、对照临床研究，旨在设计静脉动脉化皮瓣游离移植修复四肢小创面，提高皮瓣的成活率，一期修复创面，为将静脉动脉化皮瓣游离移植修复四肢小创面应用于临床提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月-2013年6月在本院进行皮瓣修复创面手术的30例患者作为研究对象，入组标准：（1）18～50岁患者，男女不限；（2）手部及足部创面缺损伴肌腱、骨骼的外露或缺损；（3）缺损面积范围在4 cm×7 cm内。按照随机数字表法将所有患者分为试验组14例和对照组16例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法 对照组采用经典皮瓣修复。试验组采用静脉动脉化皮瓣修复，具体方法如下：术前用超声多普勒血流探测仪检查伤肢的受区及供区的血管情况，条件良好者根据创面的大小设计皮瓣，切取的皮瓣供区在前臂，皮瓣为包含2条或2条以上静脉的静脉皮瓣，面积比受区大1%～2%，层面在深筋膜之上，皮瓣置于受区创面，其中一条静脉的两端与创面的知名动脉作桥接式端侧吻合，其余静脉与创面的静脉作端端吻合。供区创面游离植皮或直接缝合。术后予抗感染、抗血管痉挛、改善微循环等处理，密切观察皮瓣的血运。

1.3 观察指标 观察比较两组缺损面积、手术时间、住院时间、皮瓣短期（3个月）成活率、供区短期（3个月）一期愈合率、术后1年皮瓣外观和感觉的满意度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组缺损面积、手术时间和住院时间的比较 两组的缺损面积、手术时间和住院时间的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组缺损面积、手术时间和住院时间的比较（±s）

表2 两组缺损面积、手术时间和住院时间的比较（±s）

组别　　缺损面积（cm2）　手术时间（h） 住院时间（d）试验组（n=14）　24.6±6.8　4.5±1.3　8.5±3.4对照组（n=16）　23.6±7.2　5.4±1.7　9.4±2.6 P值　0.655　0.547　0.068

2.2 两组皮瓣短期（3个月）成活率的比较 试验组的皮瓣短期（3个月）成活率100%（14/14）明显高于对照组的62.5%（10/16），差异有统计学意义（χ2=4.428，P=0.035）。

2.3 两组供区短期（3个月）一期愈合率的比较 试验组的供区短期（3个月）一期愈合率100%（14/14）明显高于对照组的56.3%（9/16），差异有统计学意义（χ2=5.731，P=0.017）。

2.4 两组术后1年皮瓣外观和感觉的满意度比较 试验组术后1年皮瓣外观和感觉的满意度100%（14/14）明显高于对照组的50.0%（8/16），差异有统计学意义（χ2=7.160，P=0.008），见表3。

表3 两组术后1年皮瓣外观和感觉的满意度比较

3 讨论

皮瓣（skin flap）是带有自身血液供应、包含皮肤组织的活的组织块，常用于创面修复，并广泛应用于临床[3-4]。传统的皮瓣移植存在皮瓣成活率低、术后皮瓣肿胀和晚期外观不佳的缺点，临床使用中有一定的局限。本研究旨在解决静脉动脉化皮瓣在成活的过程中出现出血多、成活风险大，其成活后收缩率大、弹性差、且有色素沉着的缺点。

静脉动脉化皮瓣的成活机理与经典皮瓣不同。李瑞华等[5]认为毛细血管与乳头下静脉管壁存在一定的相似结构，在静脉动脉化后期，结构相似的乳头下静脉会充分发挥血液循环的功能，代替毛细血管，从而使皮瓣可以成活，保持正常血运状况。徐亚非等[6]认为皮瓣移植早期的成活，主要依靠细静脉-交通支-细静脉方式的血液循环，在移植后期则因为皮瓣周缘、受区底部有新生血管侵入，进而为皮瓣提供充足的血供。目前认为，静脉动脉化皮瓣游离是对于供区有较小损伤的一种皮瓣类型，通过血压进行有效地静脉血管扩张，关闭或使静脉瓣失效，血液流经皮瓣部位进行循环，随之开放微静脉短路，为周围组织有效提供血运，保持皮瓣良好血运与成活。随着皮瓣血管化的完成，血流则逐渐变为生理性血流循环，从而有效保证皮瓣成活[7-8]。

本次设计的静脉动脉化皮瓣切取的皮瓣供区在前臂，皮瓣包含2条或2条以上的静脉，静脉分布可以呈H型或非H型，皮瓣置于受区创面，其中一条静脉的两端与创面的主要动脉作桥接式端侧吻合，其余静脉与创面的静脉作端端吻合。皮瓣供血的血流相对于自身的静脉是逆行的，回流的血流相对于自身的静脉是顺行的。由于动脉的压力足够大，可以冲破皮瓣的静脉瓣而对皮瓣进行供血。由于皮瓣的静脉与动脉是桥接式的，进入皮瓣的动脉血通过皮瓣的静脉后大部分的动脉血流至原来的动脉，有一部分动脉血进入皮瓣营养皮瓣，再通过皮瓣的静脉回流回肢体，这样更加符合生理性供血，减少皮瓣的动脉血的灌注，减少静脉血回流的负担，形成一套良好的血流循环。皮瓣既能得到存活，而又不会有大量的动脉血进入皮瓣而形成皮瓣内积血。小腿的皮肤脂肪少，皮瓣较薄，不需太多的动脉血灌注就可以成活，皮瓣成活后外观不会显得臃肿，外观得到改善，可以不用二期手术整形。供区皮瓣切取方便，切取皮瓣后直接缝合或游离植皮，供区创面得到一期修复，容易愈合，由于皮瓣不含知名动脉，所以对供区不会产生外观、功能上太大的影响。通过研究完善并优化该技术，为临床提供一种实用有效、存活率高、外观好的修复创面的皮瓣[9]。

供区的完整性对于皮瓣成活有着非常重要的意义。健康受供区能够促进毛细血管的生长发育，促进血液循环。因此，在手术前必须对创面进行全面清洁，并将失活组织以及病灶部位切除。同时，结合患者实际情况，选择适合的皮瓣，切取皮瓣不宜太大。避免因切取皮瓣过大出现血栓，最终导致皮瓣坏死[10]。早期皮瓣移植成活的关键就是在静脉回流的改善，因此尽量多吻合静脉血管有利于提高皮瓣成活率。术后早期皮瓣容易因静脉回流障碍出现管腔积血，常规放置引流条，可以减轻水肿，促进创面组织愈合[11]。

综上所述，在四肢小创面修复中，静脉动脉化皮瓣游离移植修复临床应用效果显著，进入皮瓣的动脉血大部分流至原来的动脉，部分进入营养皮瓣，并经由皮瓣静脉回流肢体，更加符合生理供血，降低皮瓣动脉血灌注，降低静脉血回流负担，值得临床广泛推广。

[1]余少，张振伟，廖坚文，等.静脉动脉化指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复手指组织缺损[J].中华显微外科杂志，2010，33（4）：325-326.

[2]刘国龙，胡洪涌.腕掌侧静脉动脉化皮瓣在皮肤缺损型断指再植修复的疗效分析[J].河北医药，2011，33（7）：1042-1043.

[3]刘学贵，张铭盛，杨俊贵，等.改良动脉化游离静脉皮瓣的临床应用[J].中华手外科杂志，2007，23（4）：224-226.

[4]王治国，赵自平，徐兵，等.吻合皮神经的游离前臂双静脉动脉化皮瓣修复手指皮肤缺损[J].广州医学院学报，2011，39（1）：63-66.

[5]李瑞华，阚世廉，许效坤，等.动脉化静脉皮瓣两种灌流方式比较的实验研究及临床应用[J].中华手外科杂志，2006，22（4）：242-244.

[6]徐亚非，伍美艺，张德军，等.应用改良动脉化静脉皮瓣修复指部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2011，34（4）：321-322.

[7]纪树荣，程绪西，贾淑兰.静脉网状皮瓣游离移植动物实验研究[J].显微外科杂志，1982，9（1）：4-5.

[8]宋付芳，贾淑兰，王旭东，等.动脉化静脉皮瓣移植修复末节指背组织缺损11例[J].海南医学，2009，20（8）：78-79.

[9]王治国，赵自平，徐兵，等.吻合皮神经的游离前臂双静脉动脉化皮瓣修复手指皮肤缺损[J].广州医学院学报，2011，39（1）：63-66.

[10]李士民，赵东升，李坤德，等.游离静脉动脉化皮瓣修复手指软组织缺损24例[J].实用医药杂志，2007，24（5）：554.

[11]张为宝，赵天兰，余道江，等.不同长宽比狭长窄蒂任意皮瓣成活面积与皮瓣微循环的关系[J].中华实验外科杂志，2010，27（3）：397.

Prospective Clinical Study on Small Wound of Limbs Repaired by Venous Arterialized Skin Flap Free Grafting/

LI Jian-qiang.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：062-064

Objective：To investigate the value of clinical application on small wound of limbs repaired by arterialized venous skin flap free grafting.Method：30 patients underwent skin flap operation in our hospital from June 2012 to June 2013 were selected as research objects，they were randomly divided into the experimental group for 14 cases and the control group for 16 cases.The experimental group was adopted the arterialized venous skin flap，the control group was adopted classic skin flap.The operation time，length of stay，the flap survival rate of short-term（3 months），the primary healing rate of donor site for short term（3 months），the flap appearance and feeling of satisfaction one year after surgery between the two groups were observed and compared.Result：There were no significant differences in defect area，operation time，length of stay between the two groups（P＞0.05）.The flap survival rate of short-term （3 months） in the experimental group was 100% （14/14），it was significantly higher than 62.5%（10/16） in the control group；the primary healing rate of donor site for short term（3 months） in the experimental group was 100%（14/14），it was significantly higher than 56.3%（9/16） in the control group；the flap appearance and feeling of satisfaction one year after surgery in the experimental group was 100%（14/14），it was significantly higher than 50.0%（8/16） in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Small wound of limbs repaired by arterialized venous skin flap free grafting is beneficial to improve the survival rate of skin flap and primary healing rate of donor site，is worthy of clinical promotion.

Arterialized venous； Skin flap； Wound

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.023

2014-02-10） （本文编辑：欧丽）

东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目（201310515000328）

①广东省东莞市人民医院 广东 东莞 523000

李剑强

First-author’s address：The People’s Hospital of Dongguan City，Dongguan 523000，China