医疗损害赔偿案件中公平责任原则的适用分析

虞 凯 田 侃

1江苏省中医院，南京，210029；2南京中医药大学，南京，210046

公平责任原则是指当双方当事人对损害的发生均无过错，而法律又无特别规定该种损害适用无过错原则时，由法院根据公平的观念，在考虑当事人双方的财产状况及其他情况的基础上，责令加害人对受害人的财产损害给予适当补偿，由当事人公平合理地分担损失的一种归责制度。目前，在医疗损害赔偿案件中，公平责任原则的适用是较为常见的，对于缓和医患矛盾、促进社会公平具有一定的积极意义。然而，由于医疗损害赔偿案件的特殊性，在部分案件中法院适用公平责任原则却引起了医患双方的较大争议,实际上并没有体现法律公平的价值追求，在一定程度上反而加剧了医患双方在认识上的差距。

1 公平责任原则

公平责任原则作为一种责任分配原则，其责任分配的依据是一种抽象的价值理念——公平。把价值理念作为调整具体社会关系的操作工具，是一种特殊的法律现象，民法通则第一百三十二条以及侵权责任法第二十四条是公平责任原则在我国的立法体现[1]。

公平责任原则的适用具有补充性，即过错责任原则、无过错责任原则、公平责任原则的适用是分层次的，只有在不能适用其他归责原则确定责任或者适用其他归责原则会产生不公平后果的情况下，才能适用公平责任原则。

法学理论和司法实践中一般认为，我国法律上公平责任原则的适用，应当具备如下3个条件，即在当事人双方都没有过错的前提下发生较为严重的损害后果，且不由双方分担损失，有违公平的民法理念。目前，侵权责任法尚无适用公平责任原则的具体规定，但民法通则及其相关司法解释中列举了5种法定情形可以适用，如：行为人见义勇为受到损害的、无民事行为能力人致人损害且监护人已尽到监护义务的。

2 在医疗损害赔偿案件中适用公平责任原则的问题

依据侵权责任法的规定，医疗损害赔偿案件所适用的归责原则是“过错责任原则”，即医疗机构或医务人员在诊疗活动中没有过错的，就无需承担民事赔偿责任。医疗损害赔偿案件是一类特殊的案件，由于医患双方的专业水平存在巨大的差距，导致双方对于医疗侵权行为的理解也有显著的区别，在诉讼和鉴定中，有部分案件会出现医方完全无过错的情形。

2.1不能够真正体现“公平”

“公平”是法律的基本价值追求，公平原则也是我国民法基本原则之一，它要求当事人在民事活动中应以社会正义、公平的观念指导自己的行为、平衡各方的利益，要求以社会正义、公平的观念来处理当事人之间的纠纷。在医疗损害赔偿案件中，让医方在无过错的前提下适当补偿患方受到的损害，看似符合法律公平的价值追求，实质上是对国家和社会责任的变向转嫁，并不能够真正体现民法上公平原则的要求[2]。患者就医的前提是因为自身存在疾病，而因医方的诊疗行为遭受到其人身、财产损害时，如果排除了医疗过错与相应的因果关系，那么所造成损害的原因只能是自身疾病或者其他原因，让医疗机构来为患者的生老病死埋单是不合适的，这也有悖于法律公平的价值追求。

案例一，患者许某，因“右上肢无力12小时”入住某医院，入院后经各项检查，初步诊断为：脑梗死、高血压病、2型糖尿病。入院第4天凌晨5时许，患者出现神志不清、呕吐，伴二便失禁，查血压为220/120mmHg，双侧瞳孔缩小呈针尖样，急查头颅CT发现右脑出血并破入脑室，出血量较大，会诊、治疗和抢救措施均无效，患者最终死亡。经两次鉴定，均认为医方无医疗过错，患者的死亡结果与医疗行为之间的因果关系无法确定。法院最终却判决从公平合理的角度的出发，酌情判决医方对患方的精神困扰承担一定的精神补偿，鉴定费和诉讼费由医方承担。本案中两次鉴定结论均明确了许某死亡系自身疾病发展所致，也就是说，患者的死亡结果实质上是由于医疗行为没有能够阻断疾病的发展，患者的死亡系疾病发展的自然转归，不能归因于医疗行为。对这种情况的权利救济，应当通过建立完善的社会保障和商业保险体系来实现，让医疗机构来承担这一类型的义务显然是不合适的，实质上并没有体现出作为民法基本原则之一的公平原则的本质和内涵。

2.2 不能准确把握法定的适用前提

公平责任原则虽然也是民法上对侵权行为的归责原则之一，但是其又是一种补充性的原则，只有在特定的条件下方能使用，而不应在裁判案件时广泛适用。目前，法院在审理医疗损害赔偿案件时，如果鉴定认为医疗机构没有过错，或者医疗过错行为与损害后果之间没有因果关系，往往都会援引公平责任原则进行裁判。这种结果一方面是由于公平责任原则的内涵和外延本身较为模糊，另一方面是由于公平责任原则在适用上完全依赖于法官的自由裁量。

理论上一般认为，公平责任原则的适用前提有3个：①双方当事人都没有过错；②发生了严重的损害后果；③不在双方当事人之间分担损失有悖于公平[3]。此外，从相关司法解释来看，适用公平责任原则还需认定损害后果和行为之间的因果关系，即损害可归因于一定的行为，但是行为人本身却没有过错。在医疗损害赔偿案件中，救死扶伤是医务人员职责和医疗行为也具有社会公益性，对于患方由于自身疾病发生的损害，让医方来承担其所致的后果并不公平。生老病死是人的自然规律，医疗行为只能在一定程度上进行干预，并不能完全的阻断不良后果的发生，更无法逾越生老病死的自然规律，况且医疗机构并不能够从医疗行为本身来获益。因此，让医方来分担患者的损害并不符合法律公平的价值的追求。法院在适用的过程中，没有准确的把握公平责任原则的适用前提。

案例二，患者朱某，因发热等症状在当地医院医治后效果不佳，遂转至某三甲医院就诊，经多项检查最终明确病因为“流行性出血热”，后患者病情恶化，经抢救无效死亡。本案经鉴定认为，医方在患者入院后的医疗行为符合诊疗常规，但病历的书写有一些不规范之处；患者的死亡结果系自身疾病发展所致，与医疗行为之间没有因果关系。最终，法院判决，从公平合理的角度，医方应赔偿患方一定的精神损害抚慰金。从本案的审理就可以看出法官并没有准确的把握公平责任原则的适用前提。一方面死亡结果与医疗行为之间没有因果关系，不符合司法解释中列举的可以适用公平责任原则的行为基本类型，于法无据。另一方面，适用公平责任原则判决精神损害赔偿并不恰当，没有法律依据，一般认为公平责任原则裁决的案件中不能适用精神损害赔偿。

2.3 存在过度适用的现象

在医患矛盾较为激烈的今天，适用公平责任原则来分担医疗风险是一种值得肯定的做法，对于缓和医患矛盾、解决医患纠纷都有一定的积极意义。然而，这种广泛适用也导致了一种对医疗损害赔偿案件不正确的认识，即不论医院有无过错，只要采取司法程序，医院就要对患者进行经济赔偿。通过对江苏省某三甲医院已经审结的医疗损害赔偿案件的分析，近年来该院共有8起案件经鉴定认为医方无医疗过错，而这8起案件中只有1起医方胜诉，其余7起法院均依据公平责任原则进行了判决，赔偿金额最少的为5000元，最多的达到35000元。

笔者认为，公平责任原则在医疗损害案件的审理中存在过度适用的现象。造成这种现象的原因是多方面的，一方面是由于这一归责原则的适用很大程度上依赖于自由裁量，而审判人员不能准确把握公平责任原则的内涵和法定的适用前提；另一方面是社会环境造成的压力，导致法院审理案件时往往在情感上偏向患方，这就使得公平责任原则在医疗损害赔偿案件中被过于广泛的适用。

3 适度地运用公平责任原则

笔者认为，原则上在医疗损害赔偿案件中不应适用公平责任原则，但是在分担医疗风险时可以考虑适用。在医方无过错的前提下让患方承担全部的医疗风险显然有悖于法律公平的价值追求，也不利于缓和医患矛盾、实现社会公平，在医患双方之间适当的分担医疗风险符合法律公平的价值追求[4]。

3.1 准确把握适用的法定前提

3.1.1 损害程度的标准。患者所受的损害必须达到一定的严重程度。损害后果的严重程度是公平责任原则适用的客观基础，但是法律对此并没有明确规定。这就要求法官在审理案件过程中，结合医疗行为、患者自身疾病的严重程度来综合考量，既不能一概而论，又不能脱离实际。建议法官审理时参照医疗事故分级标准或者人体伤残等级标准，对于患者存在的可能构成伤残的损害后果，在符合法定的前提条件时，可以考虑适用公平责任原则。

3.1.2 因果关系的前提。患者所受的损害应当与医疗行为之间具有因果关系。医疗风险是源于医疗行为而发生的与治疗无关的不良后果，因而如果患者所受的损害与医疗行为没有因果关系，而是由于自身疾病的发展所致，则不能适用公平责任原则，这也符合我国法律关于公平责任原则的具体规定[5]。法定的适用公平责任原则的几种特殊情况，都属于一方所遭受的损害后果是由于另一方的行为所导致的情况。同时，从法理来说，如果损害后果不能归因于一定的行为，那就不能让做出行为的人来分担其所受的损害。因此，在医疗损害赔偿案件中也应把握这一原则，如果患方的损害后果与医疗行为之间不具有法律上的因果关系，那么适用公平责任原则是不恰当的。

3.1.3 损失的不同类型。医疗机构分担的风险应仅限于患方的直接损失。法学理论上认为，对于间接损失，在适用公平责任原则时，如果也要求加害人予以分担，则对加害人而言过于苛刻，容易导致在追求公平的过程中滑向极端，即完全倾向于保护受害人的利益，形成事实上的另一种不公正。因此，在运用公平责任原则裁判医疗损害赔偿案件时，医疗机构仅应当分担患者的直接损失，当然也不存在所谓的精神损害赔偿。

3.2 几种特殊的情形

3.2.1 药物性器官损伤。药物性器官损伤，临床上以药物性肝损伤最为常见。药物性器官损伤实质是一种与治疗目的无关的不良反应，主要与患者自身体质有关。对于此类损害，可以明确系由药物的使用导致，也就是说与医疗行为之间具有因果关系，如果损伤后果严重且患方经济状况欠佳，无力承担相应治疗费用，特殊情况下可以考虑由医患双方来分担由此造成的直接损失。

3.2.2 医疗风险分担。严重的医疗风险和并发症。医疗风险和并发症，由于在治疗前医方会充分的将此信息告知患者，患方同意治疗后，发生该风险的转移，一旦出现相应的不良后果应当由患方来承担此后果。但是，鉴于我国现阶段的特殊情况，如果发生严重的医疗风险和并发症，可能让患方增加高额的医疗费用支出，出现“因病返贫”等社会问题，在这种情况下，让医疗机构来分担部分直接损失有利于实现社会公平。

3.2.3 无过错输血。无过错输血导致的严重后果。无过错输血，是医疗机构免责的法定条件之一，医疗事故处理条例等相关法律中均有规定，但是由于血液问题导致患者发生血源性的损害，却是司法实践中最为常见的医疗损害赔偿案件之一，血源性的损害往往会造成患者终生需要依赖治疗措施，且目前我国法律也没有规定由哪一个机构或者社会保险来分担由此造成的后果，这对患者来说是极不公平的，在这种前提下，由医疗机构分担部分直接损失也并不违背法律的精神。

案例三，患者张某，因车祸由120急救送至某医院抢救，抢救过程中进行了输血，出院后患者检查发现被感染丙肝，遂将院方诉至法院，经鉴定认为医方在抢救过程中操作规范，没有医疗过错行为，法院最终判决依据公平责任原则由院方补偿患者5000元。本案的判决中法官准确的把握了公平责任原则适用的法定前提，即医疗行为无过错，但患方的损害后果与医疗行为之间有因果关系，且丙肝的感染需要一定时期的医疗支持，对患者的健康来说也属于较为严重的损害，故本案适用公平责任原则进行判决较为合适，另一方面法院判决的尺度也把握的十分准确，以患者所需的医疗费用为必要限度，本案对于公平责任原则在医疗损害案件中的适用提供了很好的范例。

[1]陈本寒,陈英. 公平责任归责原则的再探讨——兼评我国《侵权责任法》第24条的理解与适用[J]. 法学评论，2012(2)：138-142.

[2]颜慧. 我国《侵权责任法》公平责任解析[J]. 华中师范大学研究生学报，2012(3)：55-58.

[3]曹险峰. 论公平责任的适用——以对《侵权责任法》第24条的解释论研读为中心[J]. 法律科学，2012(2)：106-113.

[4]张金海. 公平责任考辨[J]. 中外法学，2011(4)：99-114.

[5]李鹏. 论我国侵权责任法的公平责任[J]. 法学杂志，2010(11)：57-60.