提高手术标记正确执行率的管理实践

徐信兰 吴春玲 刘佩珍 温苑明 殷彩欣

在错误的病人身上施行手术，或者在正确病人的错误部位手术，与其他手术风险相比，这种错误虽然发生率很低，但是其后果往往非常严重，不仅可能给病人带来终身残疾，而且医院声誉也受到负面影响并面临法律诉讼，而执行手术标记增强了手术护士及手术医生的风险意识，能避免了手术部位、手术病人错误的发生［1-2］。美国医疗机构评审国际委员会(Joint Commission International，简称JCI)认为，所有的错误手术都是可以且必须预防的，在病人六大安全目标的评审标准中，明确要求“医院规定统一的明确无误的记号，标记手术部位，并让病人参与标记过程”，其目的就是建立统一的手术标记流程，把手术标记列入病人入手术室前核对及手术前Time-out核对程序中，确保正确的病人、正确的部位、正确的手术［3-4］。我院由三个院区组成，为了迎接2012年12月JCI评审，达到三院区执行手术标记同质化，我院于2012年5月份开始，按照JCI标准要求制定了我院手术标记执行标准，并把“提高手术标记正确执行率”列入医院重点质量监测指标，组建质量改进小组，进行持续质量改进，取得满意效果［5］。现报道如下。

1 一般资料

我院自2011年已开始要求手术医生执行手术标记，但执行过程中仍存在问题，2012年5、6月对三院区门诊、住院部手术时进行初次摸底调查，共抽查75例需执行手术标记的手术，正确执行64例，未正确执行11例，正确执行率是85.3%。在抽查现场，监测员还会当场对手术团队成员进行访谈，了解他们有哪些原因导致他们没有按照标准流程执行，并做好笔记，采取质性研究中的内容分析法，对访谈内容进行分析，以及统计调查表的结果，具体手术标记未正确执行原因构成比见表1。

表1 手术标记未正确执行原因构成比 (n，%)

2 原因分析

2.1 执行者思想上不重视，依从性低。这主要体现在嫌麻烦，或老是忘记执行。这一个原因在此手术标记正确执行率的监测中占的比率最大，主要是还有一部分医生没有认识到手术标记的重要性，常常忙于其他医疗工作而“忘记”了标记［6］，甚至个别医生认为在增加工作量，多此一举，从而有抗拒心理。

2.2 培训不到位，未掌握手术标记的执行标准，执行不规范。其中有2例是手术标记符号错误，1例使用的是日常书写用的圆珠笔，而非规定的手术标记笔。

2.3 认为虽然是涉及双侧器官，但是用腔镜进行手术的可不需做手术标记。

3 改进方法

3.1 制定手术标记执行标准

凡涉及双侧，多重结构(手指、脚、病灶部分)、多平面部位(如脊柱)的手术及手术性操作时，应对手术侧或部位皮肤做标记。住院部手术标记由经治医生/手术医生亲自完成，门诊手术由执行术前再评估的有资质的医生完成，需要病人/监护人参与手术部位标记的过程，手术病人在进入手术室前，必须用记号笔在病人手术切口部位做手术标记，原则上在切口皮肤部位做手术标记，手术标记符号“y”，需使用蓝色或紫色的手术标记笔做标记［4、7-10］。

3.2 确定监测抽样方法

监测员现场随机抽查我院3个院区共3个住院部手术室和4个门诊手术室刚入室病人手术标记情况，按每2个月5%手术量的中需要做手术标记的样本量抽取，并现场填写调查表，调查表调查的主要内容包括:有无手术标记，手术标记符号是否规范，是否使用蓝色或紫色手术标记笔做标记。

3.3 确定监测目标值

根据该质量监测指标的重要性及JCI评审标准要求，提高术前手术标记正确执行率改进目标值设定为100%。

3.4 实施改进措施

3.4.1 组建该项目质量改进小组，由外科部护士长牵头，组员包括外科医生、手术室护士、麻醉医师，以团队形式进行持续质量改进［11-12］。小组成员不定时抽查手术标记正确执行情况，每2个月统计一次数据，在抽查的同时收集在执行过程中遇到的问题和原因，定时召开会议商讨解决问题的方法，注重每个环节的质量管理，不断发现问题，分析问题并解决问题［13］。

3.4.2 借助上级领导的帮助及JCI评审的契机，对依从性不高的医生重点帮助改正。在检查表格记录抽查手术的名称、主刀医生，每月将抽查的情况直接反馈到医院的质控办，质控办把抽查表格的存在问题反馈给该医护人员的主任或护长，要求主任护长加强监督帮助。

3.4.3 针对基线抽查发现执行培训不到位情况，对全院医护人员代表进行培训，医护人员代表再培训自己科室的医护人员。此外，质量改进小组团队内成员也分科室责任包干，对自己责任范围的医护人员进行培训及监督。在培训课程中重点强调了手术标记符号必须使用我院规定的手术标记符号，特别是禁止使用“X”等符号，以免引起严重歧义，从而引发手术安全隐患［14-15］。

3.4.4 在持续质量监测过程中，7、8月份监控数据比基线数据仅提高1.3%，9、10月份比7、8月份也有仅提高2.9%，提高幅度都不大，为此质量改进小组讨论并提交医院决定11月份开始采用一个强硬的措施，即要求接手术病人的工作人员对于没有手术标记的病人不能接到手术室，因手术标记问题延误手术的责任由主刀医生承担。

3.4.5 对于部分医生认为虽然是涉及双侧器官，但是用腔镜进行手术的可不需做手术标记的问题，质量改进小组专门咨询了JCI相关专家，结合专家意见及组内讨论认为还是需要做手术标记，于是向所有行腔镜手术的医生明确要求要按照标准正确执行手术标记。

4 结果

2012年5、6月～11、12月份手术标记正确执行监测情况，见表2。采用SPSS17.0统计软件对资料进行分析，采用χ2检验，推断不同双月份正确执行率的差异。结果显示差异有统计学意义(χ2=14.972，p=0.002)，且有线性趋势(χ2线性趋势=12.850，p=0.000)。

表2 手术标记正确执行监测情况 (n，%)

5 讨论

随着医学不断发展，手术的种类和数量不断增加，连台手术的频率也越来越大，任何一个环节都可能存在潜在风险，手术室一旦出现差错事故，不仅给病人造成痛苦。还会引发医疗纠纷，影响医院的正常工作秩序［16］。提高手术标记正确执行率是防止错误手术部位、错误手术病人的一项极其有效方法。虽然通过建立和完善手术部位标识执行制度和流程，能有效提高手术部位标识的执行率和正确率，但它改变了原有的工作流程，在实施过程中，质量改进小组发现医护人员的依从性、标准流程的培训、对个别标准有争议等问题都会影响医护人员对手术标记的正确执行，该项目监测第1个双月手术标记正确执行率为85.3%，质量改进小组成员在持续监测执行率的同时，听取临床医护人员的反馈意见，分析执行率低的原因，借助JCI评审的契机，有针对性的对依从性不高的医护人员进行监督帮助，进行有针对性的培训方法，并在流程上采取强硬有效措施等，进行持续质量改进，取得了正确执行率逐渐上升，第4个双月达到99.2%的满意效果，保证了病人手术安全。由此可见，组建质量改进项目小组，对手术标记的执行管理进行持续质量改进，可以使手术标记的正确执行率获得满意效果，从而达到防止错误手术、保证病人手术安全的目的。

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