异丙酚联合异氟醚对下腹部手术围术期麻醉应激反应的影响分析

2014-03-10扈书军

中国医学创新 2014年20期

扈书军

围手术期是对患者制定手术方法，患者决定接受开始直至手术完毕患者康复出院的围绕手术的一个全过程，在整个围手术期全程由于需要手术、用药、麻醉、心理反应等各个方面对患者自身会造成不可避免的应激反应，从而引起一系列的内分泌、激素水平等情况的变化[1]。如不及时进行纠正很容易影响患者手术效果及预后。而在患者应激反应中，麻醉药物的使用引发患者机体的应激反应为主要因素[2]。不同的麻醉药物使用引发人体应激反应情况各不相同。对下腹部围手术期的麻醉药物多采用异氟醚，是一类吸入维持麻醉药物，具有诱导迅速、苏醒快的优点。但经临床观察很容易引发消化道等的应激反应。经临床研究发现，采用异丙酚既可以保持异氟醚的药物优点，如诱导迅速、可控性强，同时在无手术期中无明显应激反应[3]。特将两类麻醉药物进行临床对比，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年1月-2013年6月本院收治入院需行下腹部手术的患者140例，其中男93例，女47例；年龄27~71岁，平均（49.0±7.8）岁；ASA分级Ⅰ~Ⅱ级；所有患者均无高血压、冠心病史，心肺功能、肝肾功能正常，近期无应用镇痛、镇静药史。将患者按随机数字表法平均分为异氟醚组和异丙酚组，其中异氟醚组70例，男48例，女22例，年龄27~71岁，平均（47.0±10.9）岁；异丙酚组70例，男45例，女25例，年龄27~71岁，平均（51.0±2.4）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉准备所有患者术前30 min肌肉注射鲁米那10 mg，阿托品0.5 mg，入手术室后采用监测仪器监测呼吸、血压、血氧饱和度和心电图，开放静脉通路[4]。1.2.2 麻醉诱导两组麻醉诱导用药相同，首先给予面罩吸氧2~4 min，然后顺次静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg开始进行麻醉诱导，再静脉注射枸橼酸芬太尼5 g/kg达到镇痛效果。观察患者是否进入睡眠状态，当进入睡眠状态后，给予静脉注射维库溴铵0.08 mg/kg，达到松弛肌肉的目的。麻醉诱导完毕后观察患者有无明显不适症状反应，如有异常，应立即进行气管插管，机械通气[5]。

1.2.3 麻醉维持在麻醉诱导成功后，应每隔30 min给予静脉注射枸橼酸芬太尼0.05~0.1 g/kg，维库溴铵2~4 mg/kg，给予麻醉维持。同时异丙酚组予异丙酚以速率1~2 mg/（kg·min）经微量输入泵泵入；异氟醚组予持续吸入1%~3%异氟醚。两组术中麻醉操作及用药均相同，手术结束前30 min停用肌松药，术毕停用所有麻醉药物；手术结束前15 min给予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松作用，中和维库溴铵肌肉松弛作用[6]。待患者自然清醒、自主呼吸恢复后拔出气管导管，并给予静脉镇痛泵，送回病房。

1.3 观察指标观察两组患者麻醉前后的血流动力学变化，并进行比较分析。在患者进入手术室后分别检测患者平均动脉压（MAP），心率（HR）等生命体征。同时采集患者麻醉诱导前（T0）、实施手术10 min后（T1）、手术完毕后24 h（T2）的静脉血，分别检测患者的血清皮质醇以及血糖情况并对比分析。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同麻醉节点的相关指标比较两组的血糖、皮质醇浓度在T1、T2均出现了不同程度的升高，且异氟醚组最为显著（P<0.05）。在MAP、HR方面，两组在T1时均出现不同程度地下降，其中异丙酚组与T0时比较差异无统计学意义（P>0.05），均处在正常值范围内；而异氟醚组与T0时比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组不同麻醉节点的相关指标比较（±s）

*与同组T0时比较，P<0.05；△与异丙酚组同时段比较，P<0.05

组别时间皮质醇（µg/L）血糖（mmol/L） MAP（mm Hg） HR（次/min）异丙酚组（n=70） T0 208.0±10.4 5.1.0±0.2 96.0±14.3 83.0±12.1 T1 247.0±14.1* 5.7.0±0.5* 90.0±11.4 79.0±16.3 T2 241.0±11.8* 5.6.0±0.4* 95.0±12.8 82.0±14.2异氟醚组（n=70） T0 209.0±13.4 5.0.0±0.7 97.0±17.1 85.0±13.2 T1 286.0±19.3*△ 6.9.0±0.4*△ 81.0±14.4* 73.0±17.5*T2 321.0±20.4*△ 7.3.0±0.6*△ 95.0±13.5 84.0±18.1

2.2 两组麻醉前后的血流动力学比较麻醉后，异氟醚组的血浆黏度、红细胞聚集指标、全血高切黏度与麻醉前比较均明显降低（P<0.05）；而异丙酚组仅全血高切黏度与麻醉前比较明显降低外（P<0.05），血浆黏度、红细胞聚集指标与麻醉前比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组麻醉前后的血流动力学比较（±s） mmol/L

*与麻醉前比较，P<0.05

组别时间血浆黏度红细胞聚集指标全血高切黏度异氟醚组（n=70）麻醉前 2.1±0.2 9.1±4.8 6.4±0.2麻醉后 1.2±0.1* 7.2±1.4* 5.2±1.2*异丙酚组（n=70）麻醉前 2.0±0.4 9.2±3.7 6.3±0.3麻醉后 1.9±0.8 9.0±4.1 4.9±0.4*

3 讨论

在正常生活活动中，人体的内分泌系统通过长期的不断精确的调节，可使机体在日常生活运动中保持一个长期稳定的状态，临床称之为良性应激，而在人体突然接收到强烈的有害刺激时尤其是创伤手术等情况发生时，机体可通过下丘脑使血液中的促肾上腺皮质激素浓度迅速升高，糖皮质激素大量分泌等情况出现，来进行防御性和保护性的应激反应[7]。从而导致各主要脏腑器官进行高负荷的运转，又称之为恶性应激，而这一应激反应很容易引发血流动力学改变以及预后效果不理想，严重的患者容易导致心肌缺血等情况[8]。而在手术的麻醉过程中，通过麻醉药物可阻断大脑皮层，边缘系统以及下丘脑对大脑的传导。但对交感神经的低级中枢传导是无法抑制的，而引发恶性应激反应的主要神经传导中枢变为交感神经[9]。因此在选用麻醉药物以及采用的麻醉方法是控制这一应激反应的主要方法。

在临床中对下腹部手术进行麻醉主要药物为异氟醚和异丙酚。异氟醚是一种吸入性麻醉药物，吸入后药物可迅速进入血液达到平衡。肺泡的内浓度随之升高至吸入气浓度，对中枢神经系统可进行下行性抑制，因此异氟醚对脑耗氧量较少[10]。该药物还可抑制神经肌肉，肌肉松弛效果较为理想，对呼吸无抑制，药物大部分经肺排出，因此苏醒较快。异丙酚具有明显的亲脂性，经静脉送入血液后，可迅速到达中枢神经系统以及周围组织离子通道并进行快速分布，2 min便可达到血药浓度高峰值。药代动力学较为稳定，停止给药后，血药浓度下降迅速，可快速苏醒[11]。

本文结果显示，在实施手术10 min后以及手术完毕后24 h，两组的血糖和皮质醇指标均出现了不同程度的升高。这是由于在手术的过程中，引发下丘脑出现应激反应使肾上腺激素浓度升高，糖皮质激素大量分泌，从而促进肝糖原分解，糖异生增加[12]。同时由于患者体外摄入的葡萄糖的利用率下降，从而引发血糖以及皮质醇升高。但异氟醚组升高尤其明显。由此可见异丙酚可以有效抑制肾上腺皮质分泌的皮质醇，从而达到控制血糖及皮质醇的作用。两组的MAP、HR在麻醉后10 min均出现下降，异氟醚组下降更明显（P<0.05）。手术后24 h逐渐接近手术前数值，这是由于异氟醚对心肌有着直接的抑制作用以及舒张血管的作用，从而导致心律减缓，血压降低。而异丙酚对心肌力无明显的抑制作用，但对外周血管有一定的阻力，因此也有不同程度的降低现象，但与麻醉前比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表2的血流动力学分析对比可见，两组在麻醉后均出现全血高切黏度降低现象，而异氟醚组的血浆黏度、红细胞聚集指标也均出现了不同程度地降低。可见异丙酚组的血流动力学改变较少。而异氟醚组很容易引发血液循环受阻，血循环不稳定的现象，大大地增加了肝硬化、心肌缺血等并发症的发病风险[13-14]。

本文结果表明，采用异丙酚进行麻醉，具有机体应激反应少、意识恢复迅速等临床特点，其麻醉效果明显优于异氟醚，可有效降低由于应激反应引发的心肌缺血等严重并发症的发生，在下腹部手术中可以有效预防及降低患者机体引发的应激反应。

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