基于结构方程的患者感知服务态度与患者满意及其行为意向关系研究

修 燕李 丞吴文华张拓红

基于结构方程的患者感知服务态度与患者满意及其行为意向关系研究

修 燕1，2李 丞2吴文华2张拓红1△

目的基于结构方程模型（SEM）推断患者感知服务态度、服务质量、患者满意及行为意向间的关系。方法通过6家医院706位门诊和住院患者问卷调查，结合美国顾客满意指数模型及专业文献，建立初始模型，通过SEM拟合，获得患者感知服务态度、服务质量、感知价值、患者满意及行为意向之间的关系。结果服务态度、服务质量、患者满意是患者行为意向的原因变量；服务态度与患者满意、感知价值与行为意向呈间接相关。结论患者感知服务态度直接影响患者行为意向。患者满意及行为意向之间存在直接效应。

服务态度 服务质量 患者满意 行为意向 结构方程模型

中国医患关系调查显示，服务态度是患者对医生及医院最不满意的方面，是患者投诉的重要原因［1-2］。笔者对服务态度内涵和测量的研究，为探索服务态度与患者满意、患者行为意向、患者感知价值及感知服务质量关系做了基础铺垫。本研究旨在利用SEM构建服务态度与上述概念间关系模型，丰富顾客满意模型［3］并拓展其在医疗服务中的应用，为医院加强服务态度管理提供理论依据。

对象与方法

1.对象

2012年8月，对新疆乌鲁木齐市不同级别6家医院的门诊和住院患者进行问卷调查，共发放问卷835份，回收问卷793份，回收有效问卷706份，回收率为95.0%，有效回收率为89.0%。

2.方法

统一培训的医科大学卫生事业管理专业5年级本科生作为调查员进行问卷调查。问卷包括29个问项，其中服务态度测量采用修燕，张拓红等研制患者感知医生服务态度量表；患者感知价值、感知服务质量、患者满意和行为意向等均根据文献设置相应问项。采用5级Likert分类法，从不同意到同意进行1～5的赋值。

3.统计分析

EpiData进行数据录入，SPSS17.0进行描述性分析和相关性检验，Amos 7.0模型建立、评估和修正，其中SEM采用极大似然法进行分析［4］。

结 果

1.基本情况

调查对象年龄在16岁～83岁之间，平均年龄（35.72±14.66）岁。其中汉族患者为多，这可能是由于城市社区及二级医院汉族居民多，也与不懂汉语的少数民族患者未被调查有关。调查对象以已婚城市患者为主，家庭人均月收入在1000～3000元之间的患者占调查对象的52.5%，近6.6成患者有各类医保。调查对象中首诊患者为多，约占37.7%。

2.服务态度、服务质量、总体满意及行为意向的关系

对服务态度、服务质量、总体满意、重购和推荐意向进行了相关分析，相关系数见表1，服务态度与服务质量、总体满意、重购和推荐意向之间均存在相关性，且有统计学差异。相关系数以服务态度与服务质量为高，服务质量与患者满意之间的相关系数次之。服务态度、服务质量和满意度三者与重购和推荐意向之间的相关系数比较，以满意度与其相关系数为高，其次是服务质量，服务态度为末，但所有因素之间相关系数均有统计学差异。

表1 服务态度、服务质量、满意度、重购和推荐意向的关系

3.结构方程模型的拟合

（1）模型构建

在美国服务业广为使用的顾客满意指数模型中，顾客感知服务质量与价值感知正相关，价值感知、服务质量同时作用于顾客满意，通过顾客满意，产生顾客后续的行为意愿［5-9］。本研究在这个模型的基础上，引入患者感知服务态度变量，来探索服务态度与服务质量、患者满意、患者后续行为意向的关系。患者感知服务态度属于感知服务质量的一部分，结合美国顾客满意指数模型，研究采用结构方程进行分析，理论模型如图1所示。

（2）采用克朗巴赫系数为信度评价指标，计算了量表和三个维度的克朗巴赫系数。信度系数均大于0.8，验证了量表有较高的信度。同时感知价值维度包含3个条目，克朗巴赫系数为0.787。

（3）模型拟合，修正与评价

根据上述模型，以极大似然法作为结构方程模型的估计方法进行模型拟合，卡方概率值P＝0.004，卡方自由度比为1.842，RMR为0.106，GFI为0.979，相关拟合指标如表2所示。修正模型增列误差变量e1与e3的共变关系，修正后的拟合模型如图2所示，模型拟合的统计量见表3，卡方概率值P＝0.068，卡方自由度比为1.431，RMR为0.061，GFI为0.984，其他相关统计量均达适配标准。

表2 内部一致性的克朗巴哈系数

表3 路径分析的整体模型适配度检验摘要表

结构方程拟合模型变量间的关系及参数如表4所示，假设H2和H8被拒绝，其余假设均被接受。SEM依据模型拟合中的变量间的载荷系数来解释潜变量与可测变量之间的结构关系。通过载荷系数可以判断原因变量对结果变量的直接影响。如图2所示，服务态度到服务质量的路径系数是0.82，说明服务态度到服务质量的直接效应是0.82，在其他情况不变的情况下，服务态度改善1个单位，对服务质量促进作用将是0.82个单位。同理可见，服务态度对感知价值的路径系数为0.7，可以认为服务态度对感知价值有正向作用。

图2 拟合模型结果的路径图

表4 模型显示假设检验结果

服务态度对患者行为意向也具有正向作用。服务态度对患者满意的路径系数为0.04，说明服务态度对患者满意存在着正向作用，但程度较弱，直接效应仅为0.04个单位。服务态度通过感知价值和服务质量间接效应作用于患者满意，通过两者间接作用的路径系数达到0.82×0.15×0.3＋0.7×0.3＋0.82×0.57＝0.71，加之直接作用的0.04，服务态度作用与患者满意的效应达到0.75。因此，服务态度与患者满意之间有正向作用，但主要是通过服务质量和感知价值的中介变量作用，而不是直接作用于患者满意。

服务态度、服务质量、患者满意、感知价值、行为意向之间的关系如表3所示，服务态度是服务质量的因变量、服务质量与患者满意和感知价值、感知价值与患者满意、患者满意与行为意向、服务态度与患者行为意向均呈正相关。服务态度与患者满意、感知价值与行为意向直接作用的相关性未发现统计差异。

讨 论

通过数据模型拟合，显示良好适配。根据理论分析提出的H1-H9假设，其中有两个被拒绝。服务态度是患者满意的因变量假设未被接受。在相关分析中，服务态度与患者满意的相关系数为0.782，说明服务态度与患者总体满意具有相关性，但结构方程模型分析，不支持服务态度是总体满意的原因变量。患者满意作为患者对服务的总体评价，影响因素较多，除了提供的服务本身、治疗效果、环境条件、感知价值、感知公平等均可能影响患者满意。因此，即使服务态度患者评价较高，如果其他领域评价不高，也难以产生患者满意。结构方程模型提示，从服务态度到患者满意直接作用效果仅为0.04，直接作用不明显。直接作用不明显并不代表着服务态度对患者满意不重要。结构方程路径系数显示，尽管从服务态度到患者满意的路径系数不高，但是从服务态度到服务质量以及从服务态度到感知价值的路径系数均大于0.7，而服务质量和感知价值与患者满意的路径系数分别为0.57和0.3。故而，服务态度与患者满意的总效应为直接效应与间接效应之和，达到0.75。也就是说，患者感知服务态度改善1个单位，患者总体满意可以改善0.75的单位，不是直接作用的结果，服务态度与患者满意更多是间接效应，是间接通过感知价值和服务质量传递的。这就与相关分析结果相一致。

另一个被拒绝的假设是感知价值是行为意向的原因变量。感知价值是患者基于就诊所支付的各种成本与之后感知绩效的比较后对医疗服务的评价。美国顾客满意指数模型中顾客感知价值是通过顾客满意作用于顾客行为，但也有研究发现感知价值与顾客行为有直接关系。因此，在理论模型构建时提出了H8假设。该假设被拒绝，认为患者感知价值不直接导致患者的行为意向。实证结果支持美国的顾客满意指数模型，即感知价值与行为意向没有直接关系，通过患者满意间接影响患者行为。

H4服务态度是行为意向的因变量得到模型支持，且直接作用的路径系数为0.35，另外还通过服务质量和患者满意间接效应作用于行为意向，总效应与患者满意相近。患者对服务态度评价高，将产生正面患者行为，比如再次来院就诊以及推荐该医院给亲朋好友。

这提示医院管理和营销人员应该加强对服务态度的关注，在患者整个就诊过程中，医生和患者接触的时间占整个就诊时间比例很低，医患信息传递和交流在这个较短的时间里完成，却对患者的行为产生较大的影响，这个过程称为“真实瞬间”或者“关键时刻”，是医生应该最大可能展现其服务质量的关键环节。由于“真实瞬间”时间不长，所需成本不多，却能最直接地影响患者行为，因此是医院管理值得关注和提升的领域。本研究中的患者行为重点在于患者推荐和重购意向，未将患者遵医行为进行考虑。可以推断，如果患者具有正面的重购和推荐意向，患者遵医行为也会改善，从而患者依从性增加，因此无论从患者自身健康、满意提升还是促进医院服务、留住患者的角度，都有非常大的实践意义。

1.卫生部统计信息中心编.中国医患关系调查研究：第四次国家卫生服务调查专题研究报告二.北京：中国协和医科大学出版社，2010，1：1.

2.郑雪倩.医疗纠纷防范与对策.汕头：汕头大学出版社，2002，4.

3.邓绩，蒋曙东编著.顾客满意的测量分析与改进.北京：中国标准出版社，2009.

4.吴明隆.结构方程模型.重庆：重庆大学出版社，2009，7：30-79.

5.陈春念，黄水平，卓朗.应用结构方程模型探讨门诊患者满意度.中国卫生统计，2012，29（2）：217-219.

6.Adam F.Investigating the non-linear effects of e-service quality dimensionson customer satisfaction.Journal of Retailing and Consumer Services，2011（18）：27-37.

7.González ME，Comesa~na LR，Brea JA.Assessing tourist behavioral intentions through perceived service quality and customer satisfaction. Journal of Business Research，2007（60）：153-160.

8.Lai JY.Assessmentof employees’perception of service quality and satisfaction w ith e-business.Human-Computer Studies，2006（64）：926-938.

9.陈春念，黄水平，刘刚.结构方程模型多组比较方法评价不同付费方式的患者满意度.中国卫生统计，2012，29（3）：363-366.

（责任编辑：刘 壮）

Relationship among Patients Perceived Service Attitude，Patient Satisfaction and Behavioral Intentions through Structural Equation M odel

Xiu Yan，Li Cheng，Wu Wenhua，et al（The First Teaching Hospital Of Xinjiang Medical University Urumqi（100039），Beijing）

ObjectiveTo study the relationship among service attitude，service quality，patient satisfaction and behavioral intention through the structural equation model（SEM）.MethodsBy questionnaire survey of 706 outpatient and inpatient from 6 hospitals and literature review about American Customer Satisfaction Index model，the initialmodel is established.Then SEM is employed to explore the relationship among patients’service attitude，service quality，perceived value，patient satisfaction and behavioral intentions.ResultsService attitude，service quality，patient satisfaction are the reason variable of patient＇s behavioral intention；service attitude and patient satisfaction，perceived value and behavioral intention was indirectly related.ConclusionPatients perceived service attitude directly affects the patient behavior intention.There is a direct effect between patient satisfaction and behavioral intentions.

Service attitude；Quality of service；Patient satisfaction；Behavioral intention；Structural equation model

1.北京大学医学部公共卫生学院（100039）

2.新疆医科大学第一附属医院

△通信作者：张拓红