三维彩色多普勒超声在诊断胎盘植入中的研究进展

周 易(综述)，裘毓雯，钟 梅(审校)

(南方医科大学南方医院 1妇产科， 2妇产科超声室，广州 510515 )

胎盘植入是指蜕膜基底层发育不良所导致的胎盘绒毛异常附着，其是一种严重的产科急症[1]。来自美国的一项研究显示，自2005～2010年，胎盘植入在分娩孕妇中的发生率由7.9/10 000 上升到10.6/10 000，其增加了产前或产后出血、子宫切除、死胎、腹部脏器损伤等的风险[2]。在临床上，患者可表现为产前或产后严重的大出血或产后胎盘滞留、子宫穿孔及继发感染等，严重者甚至危及孕母和胎儿的生命[3]。胎盘植入在产前可无明显症状，因而导致患者产前诊断不足。Gielchinsky等[4]回顾性研究310 例胎盘植入患者发现，产前超声或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)仅检出8 例患者,其检出率仅为2.6%。可见，如能在产前或症状出现前做出胎盘植入的诊断，可及时进行临床干预治疗，减少子宫切除概率，改善患者预后，降低孕产妇病死率。三维彩色多普勒超声是一项简便、直观、无创，且易于重复的检查手段[5]，目前国内外研究均提示其在胎盘植入的临床诊断方面具有较好的临床应用价值及研究前景。因此，该文结合近年来三维彩色多普勒超声在胎盘植入诊断中的研究进展，从以下几个方面展开综述。

1 定义和高危因素

胎盘植入是指胎盘附着异常，具体而言即胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入到子宫肌层的一种疾病[1]。胎盘植入与否取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应的平衡状态，当子宫内膜间质蜕膜出现缺乏或损伤时，胚胎便在此着床，进而绒毛侵入子宫肌层，发生本病[6]。近年来，随着宫腔操作的增多，胎盘植入的发生率逐年上升，同20世纪初相比，胎盘植入的发生率增加了13倍，其与剖宫产率的增加直接相关[1]。由于人种、遗传及地区间诊断水平的差异，胎盘植入的发生率为1/1 205～1/533[6-9]。

胎盘植入发生的高危因素包括以下几个方面：①子宫内膜损伤，Washecka等[10]回顾性研究54例确诊为胎盘植入的孕妇发现，人工流产、刮宫过度、宫内感染、孕产次数多、徒手剥离胎盘史、子宫内膜炎等可能损伤子宫内膜的疾病病史与胎盘植入的发生密切相关，以上因素可导致子宫内膜基底层破坏，子宫内膜功能层因多种原因而不能将其有效修复，当再次妊娠时，着床处的底蜕膜出现发育不良甚至缺如，此时，绒毛直接植入子宫肌层组织而形成植入性胎盘[11]。②胎盘附着部位异常的前置胎盘患者中，其胎盘植入的发生率较一般孕妇高。中央型前置胎盘，其胎盘若附着于子宫颈部、子宫角部或子宫下段，此处子宫内膜相对较薄，有利于绒毛侵入子宫壁肌层[12]。③瘢痕子宫孕妇在行剖宫产术、子宫肌瘤挖除术等子宫切开术后，都不可避免地留下瘢痕，受精卵在此瘢痕处着床时，底蜕膜常出现缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，进而形成胎盘植入，甚至穿透肌层[3]。在过去的10年间，胎盘植入还是一种罕见疾病，随着剖宫产率的逐年增加，其发生率也不断升高。既往研究提示：胎盘植入与孕妇行2次或2次以上剖宫产有关[3]。我国的剖宫产率较高，因此胎盘植入的检出率也不断提高[13]。有研究结果证实，正常子宫胎盘植入的发生率非常低，约为0.5/10 000，但瘢痕子宫胎盘植入的发生率却很高，可达到930/10 000[14]。Gielchinsky等[4]发现，剖宫产术、子宫肌瘤术等子宫切开手术史是发生胎盘植入的高危因素，此外研究还提示，既往有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍，1 次剖宫产孕妇发生胎盘植入的可能性为25%，≥2 次者发生的概率>50%[15]。④除以上因素外，年龄>35岁也是胎盘植入的高危因素[16]。

2 临床表现及分类

按胎盘植入子宫肌层的程度不同，可分为:①粘连性胎盘(植入浅者)，仅有胎盘绒毛附着于子宫肌层；②植入性胎盘(植入深者)，胎盘绒毛深部入侵子宫肌层；③穿透性胎盘(植入更深者)，胎盘绒毛侵入子宫浆膜层，甚至穿透浆膜层达到膀胱或直肠[7]。另外，按照胎盘附着及植入和穿透的面积不同，可将其分为部分性胎盘植入和完全性胎盘植入[11]。

胎盘植入的深度、范围及部位不同，其临床表现也存在较大差异：胎盘植入深度较浅且植入范围较小的孕妇，其在孕期中可无特殊表现，在分娩及胎儿娩出后，部分患者可出现胎盘剥离困难甚至不剥离；胎盘植入较深且范围较广的孕妇，其常表现为分娩时胎盘不剥离甚至活动性大出血，更为严重的是在孕中、晚期发生子宫破裂及腹腔大出血，危及母婴生命[6]。

3 产前超声表现

3.1三维彩色多普勒超声 三维彩色多普勒超声是一种立体动态显示的彩色多普勒超声诊断仪，具有特殊功能立体成像、图像切割、图像旋转及高平面图像分析等特点[17]。超声声像图中，正常胎盘表现为：后方的胎盘后间隙声像明显可见，由表现为强回声的蜕膜界面、低回声的子宫肌层以及无回声的胎盘后血管三部分组成[14]。

依据胎盘植入子宫肌层的深度、范围不同，三维彩色多普勒超声的产前表现可出现不同的声像特征。Zhang等[18]研究显示，胎盘植入的三维彩色多普勒超声图像具有以下特征：①胎盘周围血管分布异常，表现为血管增多、增粗且排列不规则；②在回声暗区伴有脉冲式灌注或湍流，形成了胎盘腔隙血流。Guy等[19]分析8 例超声表现为腔隙性血流声像的患者证实：7 例为植入性胎盘，该超声表现可能与绒毛间隙的微血管动力学异常有关。腔隙血流的形成可能是由于该类胎盘因蜕膜反应低下，导致绒毛外滋养细胞侵入到深部肌层，此时原本局限于螺旋小动脉的血管扩张进而延伸到了较大的弓状动脉，深部动脉的高脉压血流形成了超声下的腔隙血流[11]。另外，Guy等[19]的研究也提出胎盘植入超声下腔隙血流的可能机制为：长期暴露于脉冲血流下的组织可形成类“喷口效应”，此过程中，由于组织发生梗死、纤维化等病变而退化变薄，表现在超声图像上即为胎盘异常处出现无回声暗区。在此基础上提出腔隙血流的诊断要点：①胎盘中腔隙血流所表现的回声暗区宽度>1 cm，且其中包含多个小间区进而形成血池；②从胎盘基板到绒毛板的全层均被占据；③加大帧频后，超声下表现为脉冲式或层流式的血流；④胎盘与肌层及相关组织间的界限不清楚；⑤胎盘及非胎盘组织内均可见扩张的脉冲搏动性血管[20]。

3.2三维能量多普勒超声 三维能量多普勒超声(three-dimensional power doppler ultrasound，3D-PDU)是一项结合了三维超声与能量多普勒成像相的一项技术，其可显示所检测组织在一定单元体积内的血管结构和血流情况，其多普勒能量差异与红细胞密度、散射体及振幅相关，因此其可提供组织中血流的灌注情况[21]。3D-PDU最早出现于20世纪90 年代中期，主要有以下优点：①其不受超声入射角度和血流速度的影响，能显示低速度、低流量的血流，当灌注区的血流平均速度为0，但其能量积分不为0时，也能形成较好的图像[22]；②与三维彩色多普勒超声相比，三维能量模式能更直观地显示胎盘下血管的立体分布情况，能较好地评估胎盘植入的范围并对靶器官或组织的血流灌注情况进行定量评估，从而更好地指导临床评估与治疗[5]；③3D-PDU三维血管的空间结构重建效果类似于血管造影技术，但其具有安全及无创的优势，不需服用造影剂，避免了相关风险；④3D-PDU可较敏感的探测到低速血流，适合胎盘低速血流的检测；⑤3D-PDU可对感兴趣区域血管的血流信号进行定量分析，数据客观可信[21]。

胎盘内血管床的血管又细又小，流速很低，而且有很多血管与超声声速相垂直，因此彩色多普勒声像图无法显示；3D-PDU最突出的优势在于能够探测到更低速的血流而不受超声入射角度的影响[23]。Chou等[24-26]进行的相关异常血管重建方面的研究显示：前置胎盘并发胎盘植入时，子宫与胎盘间异常重建的血管可提高对胎盘植入的诊断率[27]。

近年来，应用3D-PDU 技术进行胎盘植入的产前诊断的相关研究报道较多。Chou等[26]报道1例孕28周运用3D-PDU诊断为胎盘植入的病例发现，在二维超声怀疑有胎盘植入时，应用3D-PDU进一步探查可见胎盘及其周围组织间有明显异常血流的血管分支，在血流灌注区有不规则的异常血供，而在这些区域可以很容易地观察到高速湍急的静脉血流及在子宫及膀胱区突出的低阻动脉血流(血流阻力指数=0.24)。3D-PDU技术诊断胎盘植入具有以下特点和优势[24]：①三维立体重建技术是3D-PDU的重要辅助工具，其可清晰地显示血管构筑形态，同时从不同视角和扫描平面进行观察，量化异常的子宫胎盘血管以及预测侵入膀胱的程度。②由于前置胎盘的发病率和病死率与膀胱受侵犯的程度密切相关，如能在产前准确诊断其侵犯程度，将有助于医师的术前准备及其对患者围生期的管理。“壁龛显示模式”能够将膀胱与子宫交界的区域进行切割，形成多个平行平面，其和CT的多平面观察非常相似，从而可以准确评估血管侵入子宫肌层和膀胱的位置、范围以及侵入的深度。③通过三维超声体积自动测量技术可对异常新生血管进行准确的定量评价。但是，目前利用3D-PDU对胎盘血供情况进行评估尚缺乏一个统一的标准。为更客观准确的诊断胎盘植入，目前亟需通过多中心、大样本的临床研究以获得正常不同时期孕妇胎盘血流的正常参考值。

4 产后超声表现

在超声声像图表现上，胎盘植入在产后与产前存在类似的声像表现，但产后胎盘植入的超声诊断率明显提高。产后胎盘植入需与胎盘残留相鉴别，两者由于具有相似的病理生理，其鉴别存在一定的难度，特别是在胎盘植入肌层较浅时，即使应用彩色多普勒超声，其鉴别也存在一定的困难。此外，较难鉴别的原因还与产后子宫充血、子宫偏大、肌层薄、血流伪像等因素有关[28]。产后胎盘植入与胎盘残留在胎盘实质、胎盘与肌层的交界处以及膀胱子宫的陷凹处所表现血流信号存在差异[5]。胎盘植入时，在宫腔内表现为团状高回声声像，且内部无漩涡结构表现，由于胎盘侵入肌层，胎盘与肌层之间的界限消失；胎盘残留时，由于残留的胎盘不侵入子宫肌层，宫腔内异常的回声光团多不侵及子宫肌层，但当残留胎盘为植入性胎盘时，超声下亦可出现子宫肌层不规则强回声区[29]。

5 三维彩色多普勒超声与MRI的比较

有研究显示，疑似胎盘植入患者产前三维彩色多普勒超声诊断的灵敏度和特异度分别为95.1%和95.5%，而MRI诊断的灵敏度和特异度分别为85.7%和76.9%[30]。此外有研究提示，三维彩色多普勒超声与手术或病理诊断的金标准具有较好的一致性(Kappa=0.617)[31]。三维彩色多普勒超声在诊断的灵敏度、特异性等指标上均优于MRI，且其价格相对较廉价。

但也有研究提示，三维彩色多普勒超声诊断胎盘植入的假阴性率也较高[32]。同时，超声探查因无法对胎盘组织植入的深度进行准确评估，特别是再植入部位较低或附着于子宫后壁的患者，其诊断存在一定的局限性。MRI是一种多平面成像，且组织分辨率较高，因而比较容易通过加权成像清晰反映胎盘植入部位的解剖关系[33]，但MRI费用相对昂贵。因此，应根据患者的实际临床情况，选择性应用三维彩色多普勒超声检查以及MRI联合诊断，可更有效的进行胎盘植入的产前诊断[31]。

6 小结与展望

经腹彩色多普勒和3D-PDU在胎盘植入中的应用尚缺乏统一的诊断标准。因此，进一步研究3D-PDU在胎盘植入中的参数及其与疾病的相关性，并制订其在胎盘植入中的诊断标准，是今后推广应用该无创性技术以提高胎盘植入产前诊断准确度的重要组成部分。标准的建立将为临床医师及时采取科学的临床决策提供更好的依据。此外，胎盘植入的产前超声表现和其形成该表现的病理生理学机制还有待于更深入的研究。

三维彩色多普勒超声可以立体动态显示胎盘后间隙的异常，可作为常规产前胎盘植入的筛查方法。结合3D-PDU在探测低速血流的较高敏感性，其可对胎盘感兴趣区域的血流信息做定量分析，进而更客观准确的诊断胎盘植入。该方法与手术或病理诊断的金标准具有较好的一致性，在灵敏度、特异度等指标上均优于MRI。可见，三维彩色多普勒超声在临床诊断胎盘植入中具有较好的应用价值以及广阔的研究前景。

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