1例上呼吸道感染并发肠套叠术后患儿的药学监护

刘春英,向志文

(1.湖南省桑植县民族中医院药剂科,桑植 427100;2.湖南省桑植县人民医院药剂科,桑植 427100)

1例上呼吸道感染并发肠套叠术后患儿的药学监护

刘春英1,向志文2

(1.湖南省桑植县民族中医院药剂科,桑植 427100;2.湖南省桑植县人民医院药剂科,桑植 427100)

目的 总结1例上呼吸道感染并发肠套叠术后患儿的药学监护工作。方法临床药师监护和评价上呼吸道感染并发肠套叠术后患儿病情进展情况和药物使用情况,重点监护患儿用药后体温变化和血常规波动情况,以及抗感染治疗效果,利用药学专业知识,结合临床检验结果、药物特点、药品不良反应和相互作用等方面知识,协助医师合理选择药物,制定和调整给药方案。结果通过对该患儿实施全程药学监护,上呼吸道感染合并肠套叠术后患儿的发热症状得到有效控制,并获得较好的治疗效果。结论临床药师通过全程药学监护,参与具体诊疗过程等临床实践,协助医师为患儿提供最佳用药方案,使患儿获得最佳医疗服务。

药学监护;感染,上呼吸道;肠套叠

上呼吸道感染是临床常见疾病,90%以上为病毒引起[1],而病毒感染可引起回盲部集合淋巴结肿大,小儿腺病毒或轮状病毒感染后,引起末端回肠集合淋巴结增生,局部肠壁增厚,加之肠道受病毒感染或其他原因刺激,蠕动增强,导致肠套叠[2]。且上呼吸道经病毒感染后,上呼吸道黏膜失去抵抗力,细菌可乘虚而入,继发细菌性感染,同时引发并发症,发热是临床常见的体征之一[3]。笔者介绍我院临床药师参与1例上呼吸道感染合并肠套叠术后患儿反复发热的药物治疗方案的制定,为临床药师开展药学服务提供参考。

1 病例介绍

患儿,女,1岁,体质量8 kg,2012年1月4日因流涕、发热、伴呕吐1 d,给予板蓝根冲剂口服,2012年1月5日上午出现呕吐(非喷射状)共10余次,未行特殊处理,因症状无缓解,于2012年1月5日18∶00入住我院。既往身体健康,体检:体温38.5℃,呼吸30次·min-1,神志清楚,急性痛苦面容,面色苍白,咽充血,双扁桃体肿大,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,腹部稍膨隆,腹肌稍紧张,拒按,未扪及明显包块,病理征(-)。入院诊断:上呼吸道感染、电解质紊乱、酸中毒、中枢性呼吸衰竭、肠套叠。

2 主要治疗经过与药学监护

2012年1月5日18∶00患儿以发热、流涕、呕吐为主要临床表现入院,临床诊断为上呼吸道感染,肠套叠?血常规示白细胞(white blood cell,WBC)15.9× 109·L-1,中性粒细胞百分率(neutrophil percentage, NEUT)71.8%,淋巴细胞百分率(lymphocyte percentage,LYM)27.0%,完成各项检查,同时开始经验性抗感染治疗。考虑患儿上呼吸道感染较严重且可能并发肠套叠,以及患儿自身发育的特点,头孢菌素类、青霉素类等是呼吸科抗感染的主要用药[4],医师选用头孢曲松钠0.4 g+0.9%氯化钠注射液50 mL,静脉滴注,bid;利巴韦林注射液0.1 g+5%葡萄糖注射液100 mL,静脉滴注,bid;酚磺乙胺注射液0.125 g+10%葡萄糖注射液100 mL,静脉滴注,bid。以及补充体液,纠正酸碱失衡和电解质紊乱等。

2012年1月6日0∶15,患儿出现血便,鲜红色,无发热呕吐,精神差,给予酚磺乙胺注射液0.125 g+ 10%葡萄糖注射液100 mL,静脉滴注,bid;酚磺乙胺注射液0.125 g+10%葡萄糖注射液10 mL,iv。当日3∶35,患儿再次血便,WBC13.9×109·L-1,NEUT 77.5%,LYM 19.6%,提示细菌感染,加上解血便2次,诊断为肠套叠,随即转外科手术治疗。2012年1月6日8∶00查房,药师建议停用酚磺乙胺,改维生素K1注射液10 mg+10%葡萄糖注射液250 mL,静脉滴注,qd;并将头孢曲松钠用法改为0.8 g+0.9%氯化钠注射液100 mL,静脉滴注,qd。医师改医嘱为10%葡萄糖注射液250 mL+维生素K1注射液10 mg+维生素C注射液1.5 g,静脉滴注,qd。药师发现后建议将维生素K1和维生素C分组静脉滴注,并间隔一定时间,建议被采纳。当日10∶30行肠套叠手术,术后继续抗感染、止血、继续纠正酸碱失衡和电解质紊乱及其他对症治疗。T 37.4℃,血常规:WBC 12.8×109·L-1, NEUT 81.4%,医师考虑头孢曲松钠对革兰阳性菌作用较弱,加用注射用苯唑西林钠0.4 g+0.9%氯化钠注射液50 mL,静脉滴注,bid。药师认为患儿病情较重,头孢菌素类+青霉素类联用有协同作用[5],两者合用可增强疗效,弥补各自单独应用的不足,认为该治疗方案可行。

2012年1月7日,患儿未发热,体温37℃,无呕吐无血便。药师认为目前患儿临床症状有所好转,说明治疗有效,继续当前方案,并且密切观察患儿病情变化。

2012年1月8日上午,患儿体温正常,下午体温38.6℃。WBC10.0×109·L-1,NEUT 72.8%,药师根据临床症状及血常规示中性粒细胞稍升高,考虑可能存在继发感染,且患儿术后48 h病情出现进行性加重,提示此病原菌有可能是术后医院感染的病原菌,原治疗方案不能明显改善病情即应及时调整给药方案。药师根据患儿病情查阅文献和资料:铜绿假单胞菌已成为医院感染的重要病原菌,并已成为呼吸道感染、重症监护室(intensive care unit,ICU)感染、腹部手术感染及其他外科手术等感染的首要病原菌[6],结合我院细菌室发布的2011年下半年细菌流行分布(铜绿假单胞菌引起的感染病例居首位),考虑患儿肠套叠术后体温升高和血常规异常有可能是铜绿假单胞菌引起的感染,根据《抗菌药物临床应用指导原则》、2011年10月至12月我院细菌室提供的细菌耐药性检测结果及相关文献[7],建议停用头孢曲松和苯唑西林,联合应用头孢哌酮/舒巴坦与青霉素,停用利巴韦林,临床医师未采纳建议,治疗方案同前。

2012年1月9日,患儿体温持续超过38℃,呕吐2次,量较多,解草绿色稀便4次,咳嗽无痰无血便,药师再次建议停用头孢曲松和苯唑西林,联用注射用头孢哌酮/舒巴坦0.6 g+0.9%氯化钠注射液100 mL,静脉滴注,bid;注射用青霉素钠80万U+0.9%氯化钠注射液50 mL,静脉滴注,tid。医师未采纳建议。药师建议细菌培养和药敏试验,以便选择敏感的抗菌药治疗,建议被采纳。

2012年1月10日,患儿呕吐2次,咳嗽无痰,解草绿色稀便3次,体温仍持续超过38℃,未见血便。药师考虑抗感染效果欠佳,再次建议停用头孢曲松和苯唑西林,联用头孢哌酮/舒巴坦与青霉素,停用利巴韦林,继续维生素K1注射液10 mg+10%葡萄糖注射液250 mL,静脉滴注,qd,医师采纳建议。

2012年1月11日至13日,患儿临床症状有所改善,无发热,咳嗽无痰,呕吐1次,大小便正常,细菌培养为铜绿假单胞菌,药敏结果对头孢哌酮和头孢他啶敏感,对苯唑西林、头孢曲松耐药,药师认为该治疗方案有效且频繁更换抗菌药易引起细菌产生耐药性,继续目前方案抗感染治疗。

2012年1月14日至15日,患儿临床症状好转,无发热无呕吐,咳嗽无痰,大小便正常,2012年1月15日已进流质食物,继续按原方案抗感染治疗5 d。

2012年1月16日至19日,患儿临床症状明显好转,无发热无呕吐无咳嗽,大小便正常,T 37℃,R30次·min-1,体质量8.5 kg。

2012年1月20日临床症状消失,出院。

3 讨论

3.1 抗菌药物的应用 上呼吸道感染大多由病毒所致,病程有自限性,不需使用抗菌药物,予以对症治疗即可痊愈,但有研究表明:推迟使用抗菌药物可影响上呼吸道感染患者部分症状的改善[1],因此对有发热或伴有其他并发症的上呼吸道感染患者及时使用抗菌药物更有益。本例患儿先是予以头孢曲松抗感染,且在术后加用苯唑西林抗感染治疗4 d,于2012年1月8日下午体温上升且持续超过38℃,说明抗感染效果不明显,二者联用其抗菌力度不能达到治疗目的,建议选用对革兰阳性菌引起的感染有良好抗菌作用的青霉素(《抗菌药物临床应用指导原则》规定上呼吸道感染由细菌引起首选青霉素),加用除与头孢曲松相似作用外,还有抗铜绿假单胞菌作用的头孢哌酮/舒巴坦。在医师采纳建议后,该患儿临床症状逐渐减轻,生化指标逐日好转,证明选药正确及联用合理。

3.2 止血药的选择 患儿因肠套叠出现解血便,药师考虑可能是低凝血酶原血症引起出血或者使用头孢曲松钠引起维生素K1缺乏而导致出血,酚磺乙胺的止血机制是增强毛细血管抵抗力,增强血小板聚集性,维生素K1可以促进多个凝血因子包括凝血酶原的合成,建议停用酚磺乙胺改用维生素K1;并建议医师应用头孢哌酮/舒巴坦静脉滴注时,继续加用维生素K1预防出血(头孢哌酮/舒巴坦可致维生素K1缺乏和低凝血酶原血症),医师采纳建议,患儿血便得到控制。

3.3 问题医嘱的监督 由于专业差异,临床医师更注重药物的适应证、疗效,而对药物的化学结构、理化性质等方面知识欠缺,故临床药师可以发挥专业优势,对注射药物之间配伍造成变色、浑浊、沉淀等问题及时解释、解决。在本病例临床查房中药师发现输液医嘱不合理情况有以下两点,①配伍禁忌问题:医师将维生素K1和维生素C放在同一输液组中静脉滴注,药师建议将维生素K1和维生素C分组静脉滴注并间隔一定时间(维生素C是一种较强的还原剂,与蒽醌类化合物维生素K1配伍时会发生氧化还原反应,能分解、破坏维生素K1,减弱其药效);②给药频次问题:β-内酰胺类属于时间依赖型抗菌药物,其抗菌效果是与大于最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration,MIC)的时间呈正比[8],即保证每日总剂量不变的前提下,多次给药比单次给药疗效好而且发生不良反应的概率小。但头孢曲松半衰期(t1/2)较长,只需每日给药1次。上述问题经临床药师发现后提醒医师,问题得以纠正,避免了用药差错,减少了药物不良反应的发生。

在上述病例中,药师通过患儿用药后体温变化和血常规的波动情况,对抗感染药物治疗效果进行了重点监护,并提出合理的药物治疗建议,减少了药物不良反应的发生,提高了药物治疗水平。此外,药师对患儿病情及其他药物治疗效果进行全程监护,及时发现可能导致药物不良反应并提醒医师予以避免,向家属交待患儿住院期间注意事项等。笔者通过本例临床药学实践,深深体会到临床药师不但要有丰富的药学知识,而且也需要有一定临床医学常识和临床实践经验,更要与医师及时沟通,才能帮助临床解决实际问题,这也是临床药师不断努力的方向。

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DOI 10.3870/yydb.2014.11.038

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R978.1;R969

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1004-0781(2014)11-1532-03

2013-10-08

2013-11-15

刘春英(1973-),女,白族,湖南桑植人,副主任药师,学士,研究方向:医院药学、临床药学。E-mail:lcylxw1997 @163.com。