降低细菌性阴道病复发的治疗药物

平成斌,刘立

(武汉市普爱医院药学部,武汉 430033)

·药学进展·

降低细菌性阴道病复发的治疗药物

平成斌,刘立

(武汉市普爱医院药学部,武汉 430033)

对国内外复发性细菌性阴道病治疗的相关文献进行分析,总结各种药物治疗细菌性阴道病的优势与复发率。该文认为联合治疗复发性细菌性阴道病比单用甲硝唑等疗效好,复发率低,用药安全。

甲硝唑;阴道病,细菌性,复发性

细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV)是以阴道乳杆菌减少或消失,而阴道加德纳菌、各种厌氧菌、动弯杆菌及支原体等大量繁殖引起的混合感染。BV与盆腔炎、不孕不育、流产、妇科和产科手术后感染、早产、胎膜早破、宫颈癌、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)和产褥感染等有关。中华医学会妇产科学分会BV治疗指南中,BV推荐首选方案[1]:甲硝唑400 mg,bid,po,共7 d;或甲硝唑阴道栓(片)200 mg,qd,共5～7 d;或2%克林霉素膏5 g,阴道上药,qn,共7 d。替换方案:克林霉素300 mg, bid,po,共7 d。2004年美国疾病预防控制中心BV工作组的一项研究结果显示[2]:25个试验的2 742例妇女,甲硝唑500 mg,bid,po,共5～7 d;或甲硝唑2 g顿服。2周后疗效相似,治疗1个月后,单剂顿服组复发率较高(前者复发率为20%,后者为34%～50%);其中6个试验包括946例妇女参与评估阴道局部治疗,甲硝唑凝胶、克林霉素膏或克林霉素栓都有广泛的初始治愈率(50%～95%),但治疗1个月后,复发率均高于口服甲硝唑7 d(34%～49%)。

BV治疗后复发率较高,患者再次出现症状时,需再次检查和治疗。推荐的治疗方案包括:强化和巩固治疗、联合治疗、硼酸、硝呋太尔、臭氧、维生素C、中药等。笔者比较BV复发的治疗药物疗效。

1 BV复发的原因

BV复发与多种因素有关,GARDNER和DUKE首先提出BV由阴道加德纳菌感染引起。后来研究发现,与BV相关的微生物还包括厌氧菌、动弯杆菌和支原体等,即多微生物致病说。BRADSHAW等[3]发现甲硝唑治疗后复发的BV 患者阴道阿托波菌检出率较高,合并加德纳菌混合感染也较多见。这些BV相关微生物浓度比健康女性阴道中增高100～1 000倍,乳杆菌减少或消失。乳杆菌多种代谢产物有抑菌或杀菌功能,乳杆菌减少与BV发病相关,也有观点认为,只有BV患者阴道内的阴道加德纳菌存在于细菌生物被膜中,可能与BV反复发作相关。

混合感染可能是BV复发的另一个原因,治疗失败可能与没有根除原发感染有关。岳文燕等[4]研究了BV患者阴道分泌物病原体种类及分布,采集妇科门诊就诊的阴道炎患者阴道分泌物。结果67例复发患者共检出病原体32例(47.76%),单纯病原体感染19例(28.36%),其中单纯假丝酵母感染10例(14.93%),单纯滴虫感染1例(1.49%),单纯BV阳性8例(11.94%);病原体混合感染13例(19.40%),其中假丝酵母并发BV阳性10例(14.93%),滴虫并发BV阳性2例(2.99%),滴虫并发假丝酵母和BV阳性1例(1.49%)。同期非复发性阴道炎患者123例(对照组)共检出病原体50例(40.65%),包括单纯病原体感染为40例(32.52%),其中单纯假丝酵母18例(14.63%),单纯滴虫感染2例(1.63%),单纯BV阳性20例(16.26%);病原体混合感染10例(8.13%),其中假丝酵母并发BV阳性8例(6.50%),滴虫并发BV阳性2例(1.63%)。复发性BV患者阴道病原体混合感染占检出病原体病例的近半数,尤其是并发细菌感染。

2 降低BV复发的治疗药物

2.1 强化和巩固治疗 对诊断明确,初始治疗有效,但一年内发作≥3次,可考虑0.75%甲硝唑阴道凝胶外用10 d,之后每半周用1次,连用4～6个月。SOBEL等[5]研究112例复发性BV患者,59例应用甲硝唑凝胶巩固治疗,每2周一次,共16周,53例使用安慰药。第16周随访发现,甲硝唑组有13例(22.0%)BV复发,对照组有26例(49.1%)BV复发;第28周末,甲硝唑组BV复发26例(44.1%),治愈率55.9%,对照组BV复发33例(62.3%),治愈率37.7%。提示每2周一次甲硝唑凝胶巩固治疗可有效降低BV复发率。LARSSON等[6]对100例BV患者应用克林霉素软膏治疗7 d后,在月经后应用乳杆菌制剂或安慰药治疗10 d。共3个月,乳杆菌组首周期后治愈率77.08%(37/48),安慰药组为78.00%(39/ 50)。其中76例治愈患者完成6个周期治疗后,乳杆菌组BV治愈率为64.86%(24/37),安慰药组46.15% (18/39)。两组BV复发时间差异有统计学意义,显示乳杆菌制剂巩固治疗可预防BV复发。

2.2 联合治疗 混合感染可能是BV复发的原因之一,不应单独选择甲硝唑或克林霉素等治疗复发性BV,联合治疗BV复发为现在比较流行的策略。

2.2.1 甲硝唑联用微生态制剂 DECENA等[7]对90例BV患者随机使用甲硝唑口服或乳酸软膏经阴道给药,或两者联合治疗,其中乳酸软膏组及联合治疗组BV患者阴道乳杆菌均明显增长,而联合治疗组临床症状明显改善,在恢复阴道乳杆菌菌群方面,其远期疗效优于单用甲硝唑,可有效预防BV复发。

2.2.2 奥硝唑联用微生态制剂 黄静[8]探讨奥硝唑栓联合乳酸菌素阴道胶囊治疗复发性BV的临床疗效,将200例复发性BV患者随机分为两组。对照组100例用奥硝唑栓治疗1周;治疗组100例用奥硝唑栓治疗1周后,月经期前分别用乳酸菌素阴道胶囊7 d,连续2个疗程。用药后观察治疗后两组有效率及复发率。结果停药后1,2,3,6个月治疗组有效率明显高于对照组(P＜0.05),治疗组复发率明显低于对照组(P＜0.05)。

2.2.3 克林霉素与甲硝唑 李旌[9]探讨甲硝唑联合克林霉素治疗BV的临床疗效和安全性。选择108例BV患者,对照组给予甲硝唑,治疗组给予甲硝唑和克林霉素。结果治疗组总有效率(90.74%)明显高于对照组(70.37%),而治疗组患者治疗复发率(7.41%)明显低于对照组(25.93%),不良反应发生率差异无统计学意义。

2.2.4 硝呋太尔制霉素联用甲硝唑 杨文娟[10]探讨甲硝唑片联合硝呋太尔制霉菌素阴道栓治疗BV的临床效果。将120例患者随机分为研究组和对照组各60例,研究组采用硝呋太尔制霉菌素联合甲硝唑进行治疗,对照组单用硝呋太尔制霉菌素进行治疗。结果对照组总有效率80.0%,研究组总有效率93.3%,差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组起效时间(3±2)d,复发率11.7%;对照组起效时间(7±2)d,复发率33.3%。研究组患者起效时间较对照组显著缩短,复发率较对照组显著地降低,均差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2.5 纳米银联用微生态制剂 陈静[11]采用纳米银与乳杆菌联合治疗BV。将130例复发性BV病例随机分为A、B组各65例,A组采用纳米银治疗,B组采用纳米银联合乳杆菌治疗。结果B组患者有效率明显高于A组,差异有统计学意义(P＜0.05);对两组患者在治疗后进行半年随访,结果B组复发人数明显少于A组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者均未出现严重不良反应。

2.3 硼酸(boric acid,BA) REICHMAN等[12]报道,外用BA旨在去除细菌生物被膜,以便硝基咪唑类药物诱导和维持治疗,作者创造了一个三阶段方案,方法:先给予硝基咪唑口服,7 d,随后阴道内用BA 600 mg·d-1,共使用21 d,缓解期治疗采用外用甲硝唑凝胶,每周两次,共16周。结果共77例复发BV患者,其中58例完成了6次后续疗效评价。7周和12周后的首次访问治疗结果,硝基咪唑和BA治愈率88%～92%。随后治疗后12,16,28周累计治愈率分别为87%,78%,65%。观察36周后复发率50%。外用BA未发现不良反应。复发BV三阶段方案的临床经验值得借鉴。

2.4 臭氧 臭氧是一种强氧化剂,在一定浓度下能与细菌、病毒等微生物产生生物化学氧化反应。能直接与细菌、病毒发生作用,破坏其细胞器和核糖核酸,使细菌的物质代谢生长和繁殖过程受到破坏,导致细胞溶解死亡。朱红艳[13]探讨治疗复发性BV的最佳方案。对700例复发性BV患者分别使用臭氧(臭氧冲洗阴道,并局部用药)和米可定栓治疗,结果表明在短期疗效上,二者无明显差异。但30,90 d后随访复查,治疗组30 d后随访无复发,复发率为0;90 d随访2例复发,复发率5.88%。对照组30 d后随访100例复发,复发率33.33%;90 d后随访130例复发,复发率43.33%。治疗组复发率明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 维生素C 维生素C能有效改善阴道内酸性环境,抑制阴道各种致病微生物的生长,调整各种原因引起的菌群失调,从而恢复阴道内生态环境。为评价维生素C阴道片治疗BV的有效性及安全性,PETERSEN等[14]进行随机双盲安慰药对照研究。研究对象为100例BV患者,随机分为治疗组(维生素C)50例,对照组(安慰药)50例。1个疗程20 d,其中连续用维生素C阴道片治疗6 d,每日250 mg,睡觉前放入阴道。结果治疗组治疗后仅14.0%仍有感染症状,对照组为35.7%,两组差异显著。阴道分泌物中,治疗组线索细胞消失率为79.0%,安慰药组为53.0%;细菌消失率分别为77.0%和54.0%;乳酸杆菌再现率分别为79. 1%和53.3%;2组阴道pH均明显降低。停止治疗后1周,治疗组阴道pH≥4.7者明显低于对照组(16.3%比38.6%)。

张玉新等[15]探讨维生素C治疗BV的疗效。将150例门诊就诊BV患者随机分为3组,每组50例,A组给予甲硝唑,B组给予乳杆菌活菌胶囊,C组给予维生素C,观察治疗1周有效率,及停药后1周、1个月复发率。治疗1周后A、B、C组有效率分别是92.0%, 94.0%,90.0%,3组停药后1周复发率分别是18.0%,14.0%,20.0%,停药后1个月复发率分别是30.0%,32.0%,14.0%。

2.6 中药治疗 中药可调节阴道内优势菌,发挥其生物拮抗作用,从而达到重建阴道微生态平衡,且不良反应小,继发感染少,不易出现耐药。朱剑文等[16]观察口服并经阴道给予独一味胶囊对顽固性细菌性阴道病的疗效。100例门诊BV患者随机分成两组,治疗组50例,口服独一味胶囊3粒,tid,同时阴道后穹隆给予独一味胶囊1粒,qod;对照组50例,口服甲硝唑片0.2 g,tid,同时阴道局部用甲硝唑栓,每次1粒,qod。治疗组总有效率86.0%,对照组总有效率56.0%。

贾惠[17]采用复方沙棘籽油栓联合甲硝唑片治疗BV,将104例BV患者随机分为治疗组和对照组各52例,治疗组每晚阴道内放复方沙棘籽油栓1枚和甲硝唑片2片,对照组每晚阴道内放甲硝唑片2片,7 d为1个疗程,结果第1个疗程结束后治疗组与对照组总有效率分别为92.3%与76.9%,第2个疗程总有效率分别为87.5%与77.3%。

3 讨论

阴道是一个复杂的微生态系统,正常情况下,阴道内各种微生物菌群之间相互制约,相互作用,相互依赖,共同维持微生态平衡。乳酸杆菌是阴道微生态系统中的优势菌,对维持阴道微生态系统平衡有重要作用。月经期前后的阴道环境极不稳定,极易受外界因素的影响而破坏阴道微生态平衡状态,故在此期间使用乳酸菌阴道胶囊来改善阴道微环境,使其达到平衡,有利于预防BV复发。应用抗菌药物联合乳杆菌制剂预防BV复发是今后的研究方向,硼酸、硝呋太尔、臭氧、维生素C、中药等也为BV治疗增加了更多途径。

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DOI 10.3870/yydb.2014.11.022

R978.1;R711

A

1004-0781(2014)11-1479-03

2013-08-16

2013-09-20

平成斌(1966-),男,湖北仙桃人,主任药师,学士,主要从事临床药学工作。电话:027-68835024,E-mail:pingchengbin@126.com。