白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术高危因素临床分析△

李佳佳 陈彬川 帖红艳 雷方 张鑫

白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术高危因素临床分析△

李佳佳 陈彬川 帖红艳 雷方 张鑫

白内障；超声乳化手术；高危因素；人工晶状体

目的总结白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入手术的高危因素和术中、术后并发症。方法对912例(1052眼)行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术的患者总结术前增加手术难度、影响术后视力恢复的高危因素，并统计患者术中、术后并发症。结果术前高危因素有28种，主要包括高血压423例(46.4%)，糖尿病351例(38.5%)，哮喘28例(3.1%)，驼背37例(4.1%)，高度近视63眼(6.0%)，抗青光眼手术史48眼(4.6%)，玻璃体切割术史74眼(7.0%)，角膜老年环367眼(34.9%)，虹膜粘连64眼(6.1%)，膨胀期白内障87眼(8.3%)等。术中并发症包括前囊膜破裂6眼(0.6%)、后囊膜破裂13眼(1.2%)、后弹力层脱离1眼(0.1%)、虹膜损伤14眼(1.3%)、晶状体核坠入玻璃体内1眼(0.1%)；术后并发症包括角膜内皮水肿57眼(5.4%)、一过性高眼压83眼(7.9%)、黄斑水肿6眼(0.6%)、人工晶状体移位1眼(0.1%)、虹膜无张力1 眼(0.1%)。结论全面了解术前存在于患者影响手术的高危因素，做好术前、术中充分准备，有助于减少手术并发症。

[眼科新进展，2014，34(5)：448-450]

白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术已逐步成为治疗白内障的主流术式并得到普及，但术中意外及手术并发症仍然很难避免。我们注意到不同患者术前存在相应的增加手术难度、影响术后视觉质量的危险因素，其得不到术者的足够重视，缺少充分的手术准备，可能是导致手术并发症出现的原因之一。本研究统计白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术危险因素及手术并发症，分析并发症与手术危险因素之间的关系，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2009 年1 月至2011 年12月在我院行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术患者912例(1052眼)，其中男392例，女520例；年龄3～102岁，平均67.1岁。

1.2方法对通过询问病史、术前检查发现的影响手术的高危因素和术中、术后的并发症进行统计。

1.2.1术前检查术前详细询问病史并进行眼部检查，包括：视力、裂隙灯、眼压、眼底、视网膜视力计、眼部A/B超、UBM、泪液分泌功能测定、角膜曲率、人工晶状体度数测定、VEP/ERG。

1.2.2手术方法术前3～5 d应用双氯芬酸钠眼液及妥布霉素眼液每天3次滴眼，术前3 d冲洗结膜囊、泪道及睑板腺按摩，术前2 h应用复方托品酰胺眼液与双氯芬酸钠眼液交替滴眼，术前10 min丙美卡因3次表面麻醉或加20 g·L-1利多卡因球后麻醉。常规消毒铺巾，于角膜缘2点钟位行侧切口，10点钟位行主切口，注入黏弹剂，连续环形撕囊，超声乳化吸出晶状体核，注吸残余皮质，囊袋内植入人工晶状体，清除前房及囊袋内黏弹剂，水闭主、侧切口。手术均由同一位医师操作。统计患者术中、术后并发症情况。

2 结果

2.1询问病史术前通过询问病史发现全身高危因素6种：高血压423例(46.4%)、糖尿病351例(38.5%)、哮喘28例(3.1%)、冠心病23例(2.5%)、驼背37例(4.1%)、口服α受体阻滞剂42例(4.6%)；眼部高危因素5种：独眼19眼(1.8%)、抗青光眼手术48眼(4.6%)、玻璃体切割术后74眼(7.0%)、高度近视63眼(6.0%)、陈旧性虹膜炎51眼(4.8%)。

2.2眼部检查眼部检查发现影响手术的高危因素17种，包括：眼周皮肤病10眼(1.0%)、小睑裂234眼(22.2%)、结膜松驰328眼(31.2%)、翼状胬肉96眼(9.1%)、角膜老年环367眼(34.9%)、角膜云翳或角膜白斑57眼(5.4%)、浅前房63眼(6.0%)、虹膜粘连64眼(6.1%)、晶状体半脱位23眼(2.2%)、高眼压93眼(8.8%)、玻璃体混浊694眼(66.0%)、后巩膜葡萄肿142眼(13.5%)、视网膜脱离9眼(0.9%)、眼轴长度≥25 mm 97眼(9.2%)、后极性白内障13眼(1.2%)、IV级核或V级核(Emery分级标准)153眼(14.5%)、膨胀期白内障87眼(8.3%)。

2.3术中、术后并发症术中并发症5种：前囊膜裂开6眼(0.6%)、后囊膜破裂13眼(1.2%)、晶状体核坠入玻璃体内1眼(0.1%)、虹膜损伤14眼(1.3%)、后弹力层脱离1眼(0.1%)。术后并发症5种：术后高眼压83眼(7.9%)、角膜内皮水肿57眼(5.4%)、黄斑水肿6眼(0.6%)、人工晶状体移位1眼(0.1%)、虹膜无张力1眼(0.1%)。

3 讨论

3.1术前需注意的高危因素

3.1.1视力预后评估偏差本研究发现部分患者术前存在角膜散光、玻璃体混浊、视网膜功能差等影响术后视觉质量的因素。目前患者对术后视力的期望值较高，术前详细的眼部检查可预测术后最佳矫正视力并及时与患者沟通，有望得到患者的理解，避免医患纠纷。视网膜视力计可较准确预测术后视力，本研究中视网膜视力计预测术后视力符合率(相差小于两行)为68.7%，与徐国旭等[1]报道的70.67%相近。硬核及过熟期白内障视网膜视力计的结果偏差往往较大，此时我们主要参考VEP/ERG及色觉的检查结果来预测患者视网膜功能。

3.1.2全身状况本组患者中多数手术是在局部麻醉下进行，需要患者的合理配合，同时也给患者带来一定的心理压力。结果显示部分患者有高血压(46.4%)、糖尿病(38.5%)、冠心病(2.5%)等全身疾病，术中心理紧张可能会增加心脑血管意外的发生。在手术室对患者进行严密检测血压、心电图、血氧饱和度等生命体征，备好急救药品，均顺利完成手术。高宗银等[2]报道术中生命体征的检测及充分的准备可以降低手术风险。本研究中驼背患者37例(4.1%)，其平卧困难，头部极度后仰，给手术造成困难，我们采用抬高下肢的方法可使头部放平，顺利完成了手术。

3.1.3感染本研究发现部分患者术前有眼周皮肤感染、睑缘炎、结膜炎等，可能增加术后感染性眼内炎的发生率。超声乳化吸出联合人工晶状体植入术后感染性眼内炎的主要致病菌是表皮葡萄球菌，与睑缘炎的主要致病菌相同[3]。为预防潜在的感染，我们术前给予患者抗生素滴眼，冲洗结膜囊、泪道及睑板腺按摩。曹向荣等[4]报道白内障术后感染率为0.02%，本研究中未见感染病例，考虑与我们回顾的样本量、术前详细检查及采取相应预防措施有关。

3.2术中需注意的高危因素

3.2.1手术视野本研究结果显示，部分患者术前存在影响手术视野的危险因素：眼部大翼状胬肉、严重的结膜松驰，必要时术前应给予治疗；小睑裂、深眼窝术中需及时引流；若患者存在角膜云翳、角膜白斑、大老年环，同时合并其他类型高危因素，则需重新评估手术风险。超声乳化手术主要在瞳孔平面操作，而粘连性小瞳孔、糖尿病患者术前长期服用α-受体阻滞剂的患者术中瞳孔难以散大[5]，手术视野缩小，增加了虹膜损伤的风险。本研究虹膜损伤率为1.3%，低于陆豪等[6]报道的26.02%。术中我们采用黏弹剂分离粘连，维持瞳孔的散大状态，同时用劈核钩辅助扩大瞳孔，有增殖膜的行瞳孔缘放射状切开均可顺利完成手术。

3.2.2眼部手术史本研究中抗青光眼手术史48例(4.6%)、玻璃体切割术后74例(7.0%)，其常伴有眼球解剖生理的改变，需特别注意。青光眼术后的患者多伴有虹膜后粘连、浅前房，手术切口的位置选择受限，术中易损伤角膜内皮，术后炎症反应重。玻璃体切割术后的患者具有前房深度、瞳孔直径、后囊膜平面易变化的特点，增加术中角膜内皮损伤、后囊膜破裂、晶状体核坠入玻璃体内及术后黄斑水肿等手术并发症的风险。聂红平等[7]认为玻璃体切割术后的患者必须应用玻璃体内液体灌注维持及调整眼压。我们术中应用软壳技术以增加前房稳定性[8]，采用低灌注低负压超声乳化，减轻术中前房波动，手术均顺利完成。

3.2.3白内障类型我们对特殊类型白内障眼部特点需要注意，因为硬核及后极性白内障是后囊膜破裂的高危因素[9]。本研究发现后囊膜破裂12例为Ⅳ级以上硬核，发生率为1.2%，低于于蓝等[10]报道的5.5%。术中采用适当负压于囊袋中心部劈核，并及时向前房及囊袋内补充黏弹剂以保护角膜内皮和后囊膜，有助于减少角膜内皮损伤，降低后囊膜破裂发生率。本研究中后极性白内障有1例(7.7%)出现后囊膜缺损，接近于Hayashi等[11]报道的7.1%。我们采用少量多点进行水分离以减少对后囊膜的作用力、低灌注低负压吸引以免核及皮质坠入玻璃体。本研究中膨胀期白内障87眼(8.3%)，前囊膜撕裂率为5.7%，低于刘小伟等[12]报道的8.4%。由于其具有皮质液化、囊袋内压力高导致撕囊易撕裂的特点，可采用二次撕囊的方法以提高环形撕囊的成功率[13]。本研究中我们采用5 g·L-1龙胆紫前囊膜染色，先完成直径3～4 mm的连续环形撕囊口，释放囊袋内压力，再扩大直径至5～6 mm进行超声乳化。高度近视并发白内障患者因巩膜壁薄、眼轴长、玻璃体液化，术中后囊膜破裂、悬韧带断裂及术后视网膜脱离的风险较大[14]。本研究中63眼(6.0%)高度近视，其中有21眼(19.0%)患者术前矫正视力大于0.30仍有手术意愿，术后炎症反应较轻，获得了较高的患者满意度。惠玲等[15]认为可将此类患者手术时机提前，以摆脱厚重镜片及避免硬核手术的高风险。虹膜炎并发白内障术后易发生严重炎症反应，手术时机选择在活动性炎症完全控制3个月以后，术中采用钝性分离虹膜粘连，撕除瞳孔区增殖膜，一般建议植入肝素处理人工晶状体[16]，术毕前房内注入低浓度的曲安奈德。本组51例虹膜炎并发白内障患者术后瞳孔均不同程度恢复对光反应，炎症反应较轻，人工晶状体表面无沉着物出现。

综上所述，术前注意存在于患者的高危因素，考虑其对手术的影响，斟酌从术前检查至手术完成的每一步，有助于减少术中、术后并发症，降低手术风险，获得较满意的手术效果。

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date：Nov 14，2013

Supported by Technology Bureau of ZhengzhouFrom theDepartmentofOphthalmology，theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，HenanProvince，China

Risk factors of phacoemulsification with intraocular lens implantation

LI Jia-Jia，CHEN Bin-Chuan，TIE Hong-Yan，LEI Fang，ZHANG Xin

cataract;phacoemulsification;risk factors;intraocular lens

Objective To summarize the risk factors of phacoemulsification cataract surgery with intraocular lens implantation，and analyze the relationship between complications and risk factors.Methods The risk factors that increasing the difficulty of phacoemulsification cataract surgery with intraocular lens implantation and affecting visual acuity in 912 cases(1052 eyes) were summarized.Intra-operative and post-operative complications were counted.Results A total of 28 kinds of pre-operative risk factors affecting the surgery were counted，including hypertension in 423 cases (46.4%)，diabetes in 315 cases(38.5%)，asthma in 28 cases(3.1%)，humpbacked in 37 cases(4.1%)，high myopia in 63 eyes(6.0%)，glaucoma surgery in 48 eyes(4.6%)，vitrectomy in 74 eyes(7.0%)，cornea arcus senilis in 367 eyes(34.9%)，synechia of iris in 64 eyes(6.1%)，intumescent cataracts in 87 eyes(8.3%)，et al.Intra-operative complications included anterior capsular rupture in 6 eyes(0.6%)，posterior capsular rupture in 13 eyes(1.2%)，Descemet’s membrane detachment in 1 eyes(0.1%)，iris damage in 14 eyes (1.3%)，drop of lens fragments into vitreous in 1 eye (0.1%).Post-operative complications included corneal endothelial edema in 57 eyes(5.4%)，temporary intraocular hypertension in 83 eyes(7.9%)，macular edema in 6 eyes(0.6%)，intraocular lens shifting in 1 eye (0.1%)，pupillary dilatation in 1 eye (0.1 %).Conclusion Getting the whole picture of risk factors before surgery and doing preparation for cataract surgery carefully can reduce intra-operative and post-operative complications.

李佳佳，女，1988年7月出生，河南人，在读硕士研究生。主要研究方向为白内障。联系电话：13513804020；E-mail：897671365@qq.com

AboutLIJia-Jia：Female，born in July，1988.Postgraduate student.Tel:13513804020;E-mail:897671365@qq.com

2013-11-14

郑州市科技局基金资助

450014 河南省郑州市，郑州大学第二附属医院眼科

陈彬川，E-mail:chbic@163.com

李佳佳,陈彬川,帖红艳,雷方,张鑫.白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术高危因素临床分析[J].眼科新进展,2014,34(5):448-450.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0122

修回日期：2014-02-05

本文编辑：方红玲

Accepteddate:Feb 5，2014

Responsibleauthor:CHEN Bin-Chuan，E-mail:chbic@163.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(5)：448-450]