卵巢卵泡膜细胞瘤MRI表现与病理

2014-03-09YANGMei

中国医学影像学杂志 2014年4期

关键词：囊性腹水实性

杨梅 YANG Mei

郭顺林 GUO Shunlin

雷军强 LEI Junqiang

殷亮 YIN Liang

卢星如 LU Xingru

翟亚楠 ZHAI Yanan

卵巢卵泡膜细胞瘤MRI表现与病理

杨梅 YANG Mei

郭顺林 GUO Shunlin

雷军强 LEI Junqiang

殷亮 YIN Liang

卢星如 LU Xingru

翟亚楠 ZHAI Yanan

目的卵巢卵泡膜细胞瘤（OT）较少见，现探讨卵巢OT的MRI表现及病理特征。资料与方法分析经病理证实的30例OT患者的MRI表现，并与其病理结果进行对照，分析病灶大小、囊实性与腹水的相关性。结果MRI平扫病灶实体T1WI均呈等或稍低信号。T2WI表现为21例呈稍低信号夹杂少量高信号，2例呈高信号，7例呈高低混杂信号；增强早期病灶实性部分均轻度强化，延迟后强化程度增加。17例MRI见腹水，10例表现为少量盆腔积液。术中发现30例均有不等程度的腹水。腹水量与病灶大小无相关性（r=0.29, P＞0.05），肿瘤MRI囊性变与腹水程度亦无相关性（r=0.25, P＞0.05）。病理学细胞组成与病灶MRI表现差异无统计学意义（χ2=0.67, P＞0.05）。结论OT在T2WI上呈低信号的特征及增强模式可以反映其病理特征，有一定的诊断特异性，有助于OT的诊断。

卵巢肿瘤；泡膜细胞瘤；磁共振成像；病理学，外科

卵巢卵泡膜细胞瘤（ovarian thecoma, OT）属于卵巢性索间质肿瘤。Nocito等[1]认为OT起源于卵巢髓质，有分泌雌激素的功能，几乎均为良性，极少为恶性。术前准确诊断可以为治疗方案的选择提供依据。MRI可以清晰地显示OT的大小、形态及与周围组织的关系。本文回顾性分析30例经术后病理证实的OT患者的临床资料，以加深对OT的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2010-01～2013-08兰州大学第一医院和甘肃省妇幼保健院收治的经MRI检查、术后病理证实的30例OT患者，年龄18～70岁，中位年龄55岁，其中20岁以下1例（6.7%）。15例（50.0%）月经紊乱、绝经后阴道出血，6例（20.0%）腹痛、腹胀，8例（26.7%）体格检查发现，1例腰椎间盘扫描发现盆腔肿块。5例有痛经史。24例为绝经后患者，1例为孕龄期患者，5例为绝经前期患者。患者均行肿瘤标志物检测，MR扫描前均行B超检查，报告均为附件区实性或囊实性肿块。术中2例大网膜增厚，肿瘤蒂扭转并移位。20例伴腹盆腔积液，其中2例伴胸腔积液。12例CA125升高。

1.2 仪器与方法采用Siemens Avanto 1.5T MR扫描仪，8通道体部线圈。平扫序列包括横断面T1WI序列（TR 169 ms、TE 4.95 ms），横断面、矢状面、冠状面T2WI序列（TR 4660 ms、TE 96 ms），横断面T1WI、T2WI抑脂序列。21例行横断面T1WI抑脂序列增强扫描，对比剂为钆喷替酸葡甲胺，用量为0.2 ml/kg。扫描层厚4 mm，层间距1.2 mm，视野22～26 cm，矩阵256×256，激励次数4次。

1.3 图像分析 30例均行肿瘤全切或次全切除术，切除病理组织分别由HE染色和免疫组化染色证实。所有影像资料由2名影像科副主任医师采用双盲法进行分析，重点观察病变部位、大小、形态和边界，平扫信号特征及强化程度，有无分隔、囊变和腹水，并与病理组织进行对照。评价标准：平扫T2WI信号与子宫外层肌肉组织比较，等于子宫外层肌肉组织者为高信号。增强扫描强化程度等于子宫外层肌肉组织者为高度强化[2]。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件，肿瘤MR不同表现比较采用χ2检验，肿瘤大小与腹水程度的相关性采用Spearman等级相关分析，病灶取最大径，腹水为术中吸净后的全部腹水量，肿瘤囊实性与腹水的相关性采用Kendall等级相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MR表现病灶多呈圆形或类圆形，少数呈不规则状，边界清晰。30例平扫T1WI均呈等或稍低信号（图1A）。T2WI示病灶实性部分呈明显低信号（图1B），其中21例呈稍低信号夹杂少量高信号；2例呈高信号，并见纤维分隔；7例呈高低混杂信号。增强早期病灶实性部分均轻度强化（图1C），延迟后强化程度增加（图1D）。1例动态增强明显强化，实性部分强化与周围血管一致。

图1 女，55岁，右侧卵巢OT。病灶位于子宫右前方，呈椭圆形，T1WI呈不均匀稍低信号（箭，A）；T2WI示病灶呈明显低信号，低于了宫肌层，内见高信号囊变区，子宫直肠陷窝内可见高信号影（箭，B）；增强早期病灶轻度强化（箭，C）；增强后延迟扫描，病灶强化程度增加（箭，D）；索性细胞呈巢状排列，部分胞质淡染含脂质样改变，似泡膜细胞；间质见钙化及砂粒体形成，部分纤维组织玻璃样变性（HE, ×100, E）

2.2 病理表现 30例OT均为良性，右侧17例，左侧13例；肿瘤直径2.0～25 cm，平均（10±2）cm；呈圆形、类圆形或不规则形。2例边界模糊，其中1例肿瘤蒂扭转，1例病灶周围炎性细胞浸润。术后病理发现5例合并单纯子宫内膜增生，2例合并腺上皮不典型增生，3例合并子宫肌瘤，1例合并子宫腺肌症和巧克力囊肿，1例合并子宫内膜癌。

30例OT包膜均完整，其中21例实性肿瘤切面呈灰黄或灰白色，内部质地致密，呈结节及编织状。7例囊实性肿瘤见大小不等的囊性病变区，2例肿瘤囊性变明显，近似囊性，边缘见少许质韧的实性成分。镜下肿瘤细胞为梭形，细胞周围有网状纤维包绕，部分玻璃样变、水肿（图1E），核分裂象缺乏，偶见大的形态奇异的细胞核。卵巢髓质受压、萎缩，部分延伸到皮层。5例小灶性出血，7例点状钙化。10例卵泡膜细胞为主型（卵泡膜细胞成分＞80%），12例成纤维细胞为主型（成纤维细胞成分＞80%），8例混合型，与MRI表现比较，差异无统计学意义（χ2=0.67, P＞0.05），见表1。

表1 30例OT的MRI表现与组织病理结果比较

2.3 病灶大小与腹水的相关性分析 17例MRI见腹水，10例表现为少量盆腔积液。术中发现30例均有不等程度的腹水，其中3例为大量腹水。腹水量与病灶大小无相关性（r=0.29, P＞0.05），肿瘤MRI囊性变与腹水程度亦无相关性（r=0.25, P＞0.05）。

3 讨论

3.1 临床特点 OT是起源于卵巢性索间质组织的少见良性肿瘤，可以发生于任何年龄，青春期前发病罕见[3]。本组主要发生于绝经期妇女，与以往文献[4]报道一致。临床表现有腹痛、腹胀等肿瘤压迫症状，部分伴内分泌症状，雌激素过高或男性化体征，并常引起子宫内膜变化[5]。本组15例月经周期异常、绝经后阴道不规则出血，10例合并雌激素刺激相关疾病。黄素化OT主要累及20～40岁人群[6]，易发生硬化性腹膜炎，临床表现为腹胀、伴慢性肠梗阻症状或急腹症，本组中无此类肿瘤。

3.2 MRI表现 OT的MRI表现具有特征性，肿瘤体积较大，常为单侧。本组15例直径5～10 cm，12例＞10 cm；形态多呈圆形、类圆形，少数呈不规则形；边界清晰，肿瘤较小时信号均匀，与子宫肌层相似，较大时可出现囊性信号。本组T1WI均呈稍低或等信号，T2WI肿瘤实性部分多呈明显低信号，2例以高信号为主；部分体积较大的肿瘤内有坏死囊变，T2WI表现为稍低信号夹杂少量结节状、云絮状高信号，抑脂T2WI序列改变明显，增强后早期病灶实性部分多为轻度强化，延迟期强化程度略增加呈缓慢渐进性轻度强化，与文献报道的轻度延迟强化方式一致[7]。本组1例动态增强明显强化，实性部分强化程度与周围血管一致，可能是因为肿瘤较大需要更多的血管提供营养，而肿瘤内部有大量纤维组织且排列紧密，携带对比剂的血液不能很快扩散所致[2]。此种表现在其他卵巢肿瘤中少见，是否为OT的特征性表现还需要加大样本量进一步研究证实。OT的激素分泌功能常产生与雌激素刺激相关的疾病，本组1例合并子宫内膜癌。文献报道激素分泌引起子宫内膜增生的患者中，30%的患者发现子宫内膜腺癌[4]。Aboud[8]报道17例OT中2例合并子宫内膜腺癌，7例合并子宫内膜增生。因此，虽然OT是良性的，但多合并恶性并发症，应择期手术切除。

3.3 MRI表现与病理对照 OT常覆有包膜、表面光滑，质地较硬，MRI示肿块边界清晰，病灶周围慢性炎性细胞浸润或肿块发生扭转时边缘模糊，与周边组织结构分界不清。肿瘤多伴不同程度的囊性变，部分实质内见小灶性出血灶。MRI所示的囊变或坏死区与大体病理所见基本一致，囊变坏死较完全者，肿瘤实性成分几乎消失，MRI易误诊为囊性病变。OT出血少见，但肿瘤较大、生长活跃时可见出血灶，本组中5例见小灶性出血，但MRI未观察到明确的出血信号，可能与出血灶范围较小或MRI的容积效应掩盖有关。镜下肿瘤细胞被大量胶原纤维分隔、包绕，胶原纤维含水分少，T2WI呈较低信号，但本组MRI信号变化与肿瘤细胞组成无相关性，可能与样本量较少，或肿瘤变性有关。MRI对病灶钙化的检出不如CT或超声敏感，本组术后病理7例见点状钙化，而MRI无此表现。

腹水是OT较常见的合并症，本组术中所见与MRI表现不一致，可能与MRI对少量腹水不敏感有关。Takemori等[9]报道病灶直径＞5 cm时，约50%合并腹水，1%～3%合并胸腹水（Meigs综合征）。Meigs综合征的发生可能与肿瘤表面分泌的液体大于腹膜的重吸收能力有关，也可能与肿瘤压迫局部淋巴管、静脉，回流受阻或肿瘤释放血管活性物质有关[10]。本组与张静等[11]的研究结果相似，肿瘤大小与腹水无相关性。汪龙霞等[12]认为腹水量与肿瘤大小密切相关，大量腹水见于最大径＞10 cm的肿瘤，肿瘤＞5 cm者无腹水。一般卵巢肿瘤出现胸水提示预后不良，而OT伴发的胸水，当原发肿瘤切除后，胸水无需治疗可以自行吸收。

3.4 鉴别诊断 OT以实体为主时需与浆膜下子宫肌瘤、纤维瘤、卵巢上皮恶性肿瘤相鉴别，当病灶出现囊性变或发生出血、钙化时需与囊性畸胎瘤、浆液性或黏液性囊腺瘤/癌等相鉴别。①子宫肌瘤发病年龄较OT年轻，无分泌激素功能，增强扫描时子宫肌瘤与子宫肌层基本同步呈快进型强化，常可见流空的供血动脉[13]，若肌瘤强化不明显则两者鉴别困难；单纯的子宫浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤通常不合并腹水。OT的CT诊断可以通过观察卵巢静脉的连续性显示判断肿块的来源，若卵巢静脉连续显示，其下端位于肿块的外缘或血管包绕肿块的外缘，并可见血管分支进入肿块内，可以判定肿块来源于卵巢[14,15]。②纤维瘤和颗粒细胞瘤与OT的鉴别较困难，需要病理诊断辅助鉴别。纤维瘤多无临床症状，发生率较OT低，质地较坚硬。③卵巢癌多为双侧肿块，生长迅速，形态不规则，无包膜，边界不清，伴大量腹水，增强扫描呈不均匀强化，并可见增粗的纡曲血管，卵巢癌出现腹腔积液时多同时出现腹膜种植转移征象。④卵巢囊性畸胎瘤含有脂肪、软组织、牙齿、钙化和骨骼等多种成分，少数出现脂肪液平面，可以与OT相鉴别。⑤浆液性或黏液性囊腺瘤常表现为单房或多房较大的囊性病灶，可伴有乳头形成，可以与OT鉴别。

总之，OT的MRI表现有一定的特征性，结合患者年龄、临床症状、实验室检查结果有助于诊断，但确诊仍需要病理学及免疫组化检查。本组为回顾性研究，采用现有病理切片进行分析，在反映整个肿瘤的细胞组成时，可能存在一定的偏倚。动态增强MRI可以依据时间-信号曲线类型及量化参数的分析，反映肿瘤微血管的生成及通透性等血流动力学信息，增强MRI与常规形态学征象结合可以提高卵巢病变的诊断符合率，对卵巢良性肿瘤的定性诊断也有重要意义。

[1] Nocito AL, Sarancone S, Bacchi C, et al. Ovarian thecoma: clinicopathological analysis of 50 cases. Ann Diagn Pathol, 2008, 12(1): 12-16.

[2] 李雪丹, 王晓枫, 谭芳. 卵巢卵泡膜细胞瘤的CT诊断. 中华放射学杂志, 2005, 39(5): 535-537.

[3] Templeman CL, Fallat ME. Benign ovarian masses. Semin Pediatr Surg, 2005, 14(2): 93-99.

[4] Li X, Zhang W, Zhu G, et al. Imaging features and pathologic characteristics of ovarian thecoma. J Comput Assist Tomogr, 2012, 36(1): 46-53.

[5] Tanaka YO, Tsunoda H, Kitagawa Y, et al. Functioning ovarian tumors: direct and indirect findings at MR imaging. Radiographics, 2004, 24(Suppl 1): S147-S166.

[6] Staats PN, Mccluggage WG, Clement PB, et al. Luteinized thecomas (thecomatosis) of the type typically associated with sclerosing peritonitis: a clinical, histopathologic, and immunohistochemical analysis of 27 cases. Am J Surg Pathol, 2008, 32(9): 1273-1290.

[7] Jung SE, Rha SE, Lee JM, et al. CT and MRI fndings of sex cord-stromal tumor of the ovary. Am J Roentgenol, 2005, 185(1): 207-215.

[8] Aboud E. A review of granulosa cell tumours of the ovary. Arch Cynecol Obstet, 1997, 259(4): 161-165.

[9] Takemori M, Nishimura R, Hasegawa K. Ovarian thecoma with ascites and high serum levels of CA125. Arch Gynecol Obstet, 2000, 264(1): 42-44.

[10] Abad A, Cazorla E, Ruiz F, et al. Meigs' syndrome with elevated CA125: case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1999, 82(1): 97-99.

[11] 张静, 王培军, 袁小东, 等. 卵巢卵泡膜细胞瘤的MRI表现与病理对照研究. 中华放射学杂志, 2007, 41(11): 1217-1219.

[12] 汪龙霞, 王军燕, 张晶, 等. 卵巢卵泡膜细胞瘤的超声表现分析. 中国医学影像学杂志, 2003, 11(3): 181-182.

[13] Jung SE, Lee JM, Rha SE, et al. CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. Radiographics, 2002, 22(6): 1305-1325.

[14] Asayama Y, Yoshimitsu K, Aibe H, et al. MDCT of the gonadal veins in females with large pelvic masses: value in differentiating ovarian versus uterine origin. Am J Roentgenol, 2006, 186(2): 440-448.

[15] Saksouk FA, Johnson SC. Recognition of the ovaries and ovarian origin of pelvic masses with CT. Radiographics, 2004, 24(Suppl 1): S133- S146.

（责任编辑唐洁）

MRI Findings and Pathology Features of Ovarian Thecoma

PurposeTo investigate the MRI findings and pathologic features of uncommon ovarian thecoma (OT).Materials and MethodsMRI fndings of 30 patients with OT confirmed by surgery and pathology were retrospectively reviewed, and the results were compared with pathologic findings. Correlation of tumor size and solid cystic with ascites was analyzed.ResultsAll the tumors presented iso- or hypointense signal intensity on T1WI. On T2WI, 21 cases showed slight hypointense with patchy hyperintensity signal intensity in the lesions, two cases showed hyperintense and seven cases showed hypointensity mixed with hyperintensity. After contrast enhanced, most lesions displayed mild early enhancement with slightly progressive enhancement on the delayed phase. Ascites was seen in 17 cases on MRI. Small amount of pleural effusion in the pelvis was seen in 10 cases. During operation, 30 cases had varying degree of ascites. The amounts of ascites was not statistic correlated with the lesion size (r=0.29, P＞0.05), neither with tumor cystic degeneration (r=0.25, P＞0.05). There was no statistical difference between cellular composition and MRI fndings (χ2=0.67, P＞0.05).ConclusionHypointensity on T2WI and progressive enhancement pattern indicate pathologic characteristics of OT, which is helpful in the diagnosis of OT.

Ovarian neoplasms; Thecoma; Magnetic resonance imaging; Pathology, surgical

兰州大学第一医院放射科甘肃兰州730000

郭顺林

Department of Radiology, the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China

Address Correspondence to: GUO Shunlin

E-mail: guoshunlin@msn.com

R737.31；R445.2

2013-10-15

修回日期：2014-03-31

中国医学影像学杂志

2014年第22卷第4期：285-288

Chinese Journal of Medical Imaging