世界卒中流行趋势概况

张润华，刘改芬，潘岳松，姜勇，冀瑞俊，周筠，王伊龙，赵性泉，王拥军

全球疾病负担报告（Global Burden of Disease，GBD）2010中显示，卒中位居死因顺位第二位[1]，同时是造成伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALYs）损失的第三位原因[2]。掌握卒中发病率、患病率、死亡率，进行卒中疾病负担研究，为了解卒中分布规律和进行优先控制提供重要依据，探索卒中危险因素，进行分级管理，是实现卒中三级预防的重要手段。流行病学研究除进行现场人群调查外，目前一些学者利用已发表的文章进行了相关研究。笔者针对已发表的医学文献进行卒中流行病学研究的文章综述。

1 卒中流行情况

Valery教授等通过分析1990-2010年期间的119篇卒中相关文献，采用2010年GBD中分析技术，得到了1990年、2005年、2010年高收入国家和中低收入国家两个年龄组（＜75岁组和＞75岁组）的发病率、患病率、死亡率和疾病负担的数据[3]，以下均为年龄标化后结果，以率［95%可信区间（confidence interval，CⅠ）］，单位为每10万人表示。

1.1 卒中发病率 此处发病病例是指被诊断为卒中或死于卒中的患者。在高收入国家，两个年龄组人群的发病率1990-2010年呈下降趋势。其发病率的下降大部分可归功于较好医疗服务和预防控制措施。而在中低收入国家，两个年龄组人群的发病率在这三个时间节点处的变化均呈上升趋势。在中低收入国家，由于卒中就医的态度和就诊费用及医疗可及性等问题，可能低估了卒中的发病率[4]。数据显示中低收入国家的卒中发病率在此20年间一直处于较高水平。由于中低收入国家人口基数较大，全球卒中发病率总体呈现上升趋势。研究发现75岁以上年龄组人群的发病率是75岁以下年龄组人群的20倍左右。据估计，2010年新发卒中1690万人，其中69%都为中低收入国家人群，新发人群中62%为75岁以下年轻者，出血性卒中占新发卒中的31.5%[5]（表1）。

1.2 卒中患病率 患病率的计算同样采用发病率的估计方法，同时在卒中首次发病的基础上进行校正[3]。患病病例指在过去28 d有卒中史的患者。结果表明无论是高收入国家还是低收入国家，其两组人群的患病率都呈上升趋势，其中高收入国家的患病率变化具有统计学意义。与高收入国家相比，中低收入国家的患病率较低，与其疾病病死率和卒中管理水平有关。75岁以上年龄组人群的患病率是75岁以下的12倍左右。世界范围内，卒中的患病率呈上升趋势，估计2010年患病人群为3300万，中低收入国家占该人群的52%，75岁以下人群占70%（表2）。

1.3 卒中死亡率 统计结果表明，无论是高收入国家还是中低收入国家，卒中死亡率从1990年到2010年都是呈下降趋势。由于经济水平和医疗质量等多方面原因，中低收入国家的死亡率是高收入国家的近2倍。2010年估计有590万人死于卒中，其中71%都是中低收入国家人群，75岁以上人群的占死亡人群的55%，出血性卒中占51.7%，若按照此趋势，预计2030年将有1200万人死于卒中[3]（表3）。

虽然1990-2010年归因于卒中的死亡人数上升了26%[5]，但过去的20年中，卒中死亡率是逐渐下降的，对此下降的原因，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）收集了临床和流行病学研究、死亡报告、临床和公共卫生指南以及专家意见等，对卒中死亡下降原因进行了分析。除了卒中发病率和病死率的下降外，心血管疾病危险因素干预控制措施也对卒中死亡下降起到了很大作用。其中，控制高血压加速了卒中死亡率的下降，糖尿病和血脂异常疾病控制、戒烟行动等也都显现了效果，远程医疗以及卒中看护系统则需更长的观察时间来发挥其强大的作用[6]。

1.4 卒中伤残调整寿命年 DALYs是一个衡量疾病负担的主要指标，通过计算寿命损失年（years of life lost，YLL）和伤残损失年（years lived with disability，YLD）得到。通过对伤残量表的评定，赋予不同伤残水平一定的权重，最终得到YLD。2010年全世界10%的死亡和4%的DALYs损失都归因于卒中。1990-2010年，平均每10万人DALYs损失处于下降趋势。预计2030年，将达到2亿DALYs损失[3]（表4）。

表1 1990-2010年不同收入国家不同年龄组人群卒中发病率（每10万人）

1.5 中国卒中流行情况 1990年疾病负担报告显示，我国脑血管病位于死因顺位第二[7]，2004-2005年全国第三次死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病升为第一位死因，2010年疾病负担报告显示脑血管病死因顺位仍居第一位[7]，卒中同时也是单病种致残率最高的疾病[8]。据统计，2010年中国缺血性卒中年龄标化发病率为240.58（95%CⅠ 178～310.63），出血性卒中年龄标化发病率为159.81（95%CⅠ 117.90～211.92）[9]。全世界范围内我国卒中发病率处于较高的水平，与白种人相比，我国人群卒中发病平均年龄较早（66～70岁 vs 72～76岁），脑出血比例较高［28%（95%CⅠ 23.6%～32.6%）vs 12.4%（95%CⅠ 10.2%～14.7%）］[10]，出血性卒中导致的死亡约是缺血性卒中的2倍。尽管1990-2010年，卒中导致的年龄标化DALYs损失下降了23%，但是由于我国人口老龄化等问题，DALYs的绝对量上升了28.9%[7]（表5）。

表2 1990-2010年不同收入国家不同年龄组人群卒中患病率（每10万人）

2 卒中的危险因素

探索卒中危险因素，对卒中进行有效的人群一级预防，是降低卒中死亡率的重要措施之一。自弗明翰（Framingham）研究建立的心血管疾病模型以来，危险因素不断被发现。相对于后期发现的危险因素，对于Framingham研究中发现的危险因素，通常称为传统危险因素，主要包括血压、血糖、胆固醇浓度、体重指数、吸烟、体力活动和饮食，以上危险因素和卒中存在较强的关联性[11]。同时，某些危险因素表现出种族差异，例如血压（收缩压上升10 mmHg，白种人卒中危险度上升8%，而黑种人上升24%）。

随着对卒中危险因素不断的研究，后续又发现了一些可能的新型危险因素。例如，血液/尿液中的生物标志物（N末端B型利尿钠肽、尿蛋白肌酐比、瘦素、血清脂肪酸等）、膳食因素（食盐摄入、咖啡和茶、膳食黄酮类、巧克力、红肉等）、环境地理因素（PM10、NO2、卒中地带等）、心理因素（抑郁等）、体力活动和肥胖等[11]。

不同研究中，同一危险因素对卒中的危险度不尽相同，为得到更加准确和稳定的结果，许多学者对不同危险因素进行了meta分析，主要危险因素结果见表6。

卒中具有高发病率、高患病率、高死亡率和高致残率，导致较高的疾病负担。DALYs损失从1990年到2010年上升了19%，从1990年第五位，上升为2010年第三位[2]。数据显示，全世界卒中发病和患病人群中75岁以下人群所占的比重较高。在如此严峻的卒中形势下，了解卒中流行趋势，优化医疗资源配置，针对卒中的影响因素危险度层级和可改变程度，实施干预措施，使得研究最终为降低卒中疾病负担、保障生命健康而服务。

表4 1990-2010年不同收入国家不同年龄组人群卒中伤残调整疾病寿命年（每10万人）

表5 1990年和2010年我国脑血管病年龄标化死亡率和DALYs（每10万人）

表6 卒中危险因素的meta分析结果

1 Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2012,380:2095-2128.

2 Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2012,380:2197-2223.

3 Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010:f i ndings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. The Lancet, 2014, 383:245-255.

4 Giroud M, Jacquin A, Béjot Y. The worldwide landscape of stroke in the 21st century[J]. The Lancet,2014, 383:195-197.

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9 Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH, et al. Global and regional burden of fi rst-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. The Lancet Global Health, 2013, 1:e259-e281.

10 Tsai CF, Thomas B, Sudlow CL. Epidemiology of stroke and its subtypes in Chinese vs white populations:a systematic review[J]. Neurology, 2013,81:264-272.

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【点睛】

本文以利用现有医学记录进行流行病学研究的文章为基础，介绍了卒中的流行情况和危险因素研究进展。