阴道超声与宫腔镜检查在诊断老年女性子宫内膜病变中的应用对比＊

俞 晶，杨宏英，张红平

（昆明医科大学第三附属医院妇瘤科，昆明650118）

非外伤性的阴道流血是老年妇女到妇科门诊就诊的常见原因之一，其出血的原因与性质较为复杂，主要涉及到炎症、肿瘤、内分泌紊乱、各类全身性疾病[1]。明确出血的原因，在早期进行诊断与积极的治疗，能够显著改善疾病的预后与转归，尤其是在老年女性中高发的子宫内膜癌，绝经后的阴道流血是最常见的症状，故对于前来就诊的患者，必须将各类检查的准确度提到最高[2-3]。经阴道超声方便、快捷，患者的依从性较高，而宫腔镜检查是一种将患者的痛苦降到最低的检查方式。本研究对因停经后阴道不规则流血来我院就诊的老年女性临床资料进行了回顾性分析，探讨阴道超声与宫腔镜检查在诊断老年女性子宫内膜病变中的应用价值，选择更适宜于诊断的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2009年2月至2012年12月在本院因停经后阴道不规则流血的老年女性患者109例，年龄57～80岁，平均（66.4±3.1）岁，平均绝经时间（15.9±4.5）年。先行阴道超声的检查，并于当日同时进行宫腔镜检查。对接受激素替代治疗、因外伤或异物而出现的阴道流血的病例排出在外。

1.2 方法 （1）阴道超声检查：常规消毒外阴，将超声探头经阴道置入患者体内，探查子宫的位置及大小，同时检查宫腔线及其内膜是否存在，子宫内膜的厚度、形态及回声，有无异常病灶存在。（2）宫腔镜检查：宫腔镜选择外鞘为4.5mm的奥林巴斯的硬管型检查镜，膨宫介质为生理氯化钠盐水，膨宫压力设置为11～13kPa。患者检查前排空小便，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。于阴道及颈管内涂抹奥布卡因凝胶，钳夹宫颈，给搔刮颈管后，探针探查宫深后，将镜体缓慢地置入宫腔，全面观察宫腔及宫颈管，并对各类可疑的病变作出宫腔镜下的诊断，同时给予可疑部位的活检或刮宫。术后内膜组织送病检。

2 结 果

2.1 病理学诊断结果 病检结果显示，其中子宫正常内膜66例，内膜息肉15例，内膜癌前病变及癌13例，黏膜下肌瘤7例，内膜增生4例，内膜炎4例。

2.2 阴道超声与宫腔镜检查诊断宫腔内病变的应用对比109例患者中，经超声检查58例为正常内膜，51例存在内膜病变，其中未有子宫内膜癌的漏诊或误诊；宫腔镜检查中68例为正常内膜，41例存在病变。两种检查方式对子宫内膜病变的准确性及对子宫内膜癌及癌前病变的准确性，见表1、2。

表1 经阴道超声与宫腔镜检查宫腔内病变的准确性分析（%）

表2 经阴道超声与宫腔镜检查子宫内膜癌及癌前病变的准确性分析（%）

3 讨 论

绝经后非创伤性的阴道流血是子宫内膜病变的重要临床症状之一，文献报道在所有发生阴道出血的患者中，约有10%的患者为子宫内膜癌患者[4]。故因阴道流血而到门诊就诊的老年女性患者已引起了许多妇科医师的关注。要进行诊断常使用诊断性刮宫来获取患者的子宫内膜组织，然后进行病理学检查，并以此作为诊断的金标准。但作为一种有创的检查方式，诊刮常给老年患者带来较多的痛苦，且刮宫时常具有一定的盲目性，容易遗漏小的病灶。若患者宫颈萎缩合并有颈管狭窄或宫腔粘连，会给检查带来极大的困难，很多情况下甚至无法操作[5]。

超声检查方便，对患者损伤小，价格低廉，能较早发现子宫附件区的异常，患者的依从性较高，是筛选子宫腔内病变的比较经济有效的方法，无需憋尿，不受肠气干扰等[6]。其中阴道超声不仅可以对子宫的大小及内膜的情况进行比较清晰的显示，特别是对于肥胖患者，可以避免脂肪吸收引起的声衰减，以及合并有压力性尿失禁而无法进行憋尿的患者，阴道超声优势更加明显。国内外的多数学者常将5mm作为判断绝经后子宫内膜是否增厚的标准，如绝经后内膜厚度大于5mm的病灶常考虑为子宫内膜病变[7]。有时小的黏膜下子宫肌瘤或直径小于3mm的内膜息肉，超声检查不能显示或仅显示增厚的内膜或强回声光团，具有一定的局限性。同时，对于内膜息肉的判断，与超声医生的经验及判断也密切相关。此外，绝经后的老年女性卵巢功能虽已衰退，但仍会受生理和环境因素包括类固醇激素、外源性激素、感染等众多因素的影响，使部分患者的内膜发生改变。这使得内膜的病理厚度与正常厚度存在着一定的重叠部分，这升高了超声检查的假阳性[8-9]。

宫腔镜作为新的微创诊疗技术，能够在直视下观察宫腔内的各类改变，比起阴道超声与分段诊刮，宫腔镜更能明确病灶的位置与性质。同时，它具有放大的作用，能够对病灶的范围、色泽、形态、血管等直接进行观察，再结合直视下的活检与病理检查，可以发现一些微小和早期的病灶，极大地提高子宫内膜病变诊断的准确性。因此对临床医师明确内膜病变的性质有更大的帮助[10]。对于超声检查正常，但持续存在阴道流血的患者，可以进行宫腔镜的检查，并行镜下活检。能更进一步明确流血的原因。对于超声检查较难识别的小息肉与内膜息肉样增生，宫腔镜能够很好地进行鉴别。有文献报道宫腔镜是诊断内膜息肉的金标准。宫腔镜下，内膜增生多表现为单个或多个的红色、质软的丘状突起，多位于子宫前后壁，而息肉的生长位置较为随意，表现为光滑、鲜红色的圆锥形或舌状突起物，表面有或没有血管。子宫内膜癌的病灶则表现为内膜粗糙糟脆，病灶表面分布有较多的粗细各异的异形血管，在乳头中央可见中央性血管[11]。其病变的直观性使得医师对可疑的病灶直接进行定位活检，提高了诊断的准确性。本次研究中，宫腔镜对于宫腔内病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均要高于阴道超声，而在子宫内膜癌前病变及癌的诊断上，虽敏感性稍低于超声，但假阳性低，准确性高。

综上所述，对于老年女性阴道出血的常规检查方式可选用阴道超声，但在内膜病变的诊断中宫腔镜检查具有更高的准确性。

[1] 瞿大成，苏站勤，高雪梅，等.宫腔镜诊治772例宫腔内疾病的临床分析[J／CD].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2012，8（5）：573-577.

[2] 方萍.老年妇女子宫内膜癌52例的临床病理特点[J].中国老年学杂志，2010，30（7）：893-894.

[3] 王志启，杨筱青，王建六，等.子宫内膜非典型增生79例临床病理特征分析[J].中华妇产科杂志，2011，46（1）：19-23.

[4] 张克群.超声下诊断性刮宫与宫腔镜检查对绝经后子宫出血的诊断价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（5）：488-489.

[5] 房昭，杨爱莲，詹雪梅，等.宫腔镜及CT／MR检查在诊断子宫内膜癌宫颈受累中的价值[J／CD].中华临床医师杂志：电子版，2010，4（7）：966-970.

[6] 魏红.阴式彩超与宫腔镜在诊断子宫内膜病变中的比较分析[J].重庆医学，2010，11（39）：1477-1478.

[7] 王朕华，王睿丽.阴道超声和宫腔镜检查在绝经后子宫内膜病变中诊断价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（8）：760-762.

[8] 张丹，李燕东，翟林，等.子宫内膜癌与子宫内膜增生过长病变超声与病理对比分析[J].中华医学超声杂志：电子版，2012，9（11）：944-949.

[9] Tempfer C，Froese G，Buerkle B，et al.Does duration of hysteroscopy increase the risk of disease recurrence in pa-tients withendometrial cancer？A multi-centre trial[J].Exp Ther Med，2011，2（5）：991-995.

[10] Dacco′MD，Moustafa M，Papoutsis D，et al.An audit of using the H Pipelle for endometrial sampling at outpatient hysteroscopy and literature review comparison with the Pipelle de Cornier[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，165（2）：299-301

[11] Manchanda R，Saridogan E，Abdelraheim A，et al.Annual outpatient hysteroscopy and endometrial sampling（OHES）in HNPCC／L ynch syndrome（LS）[J].Arch Gynecol Obstet，2012，286（6）：1555-1562