连续性血液滤过治疗重症急性胰腺炎的临床分析

谭克文，陈 奇，徐海燕，代高举，宋 仁，刘 锫，彭 燕

（重庆市垫江县人民医院消化内科 408300）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种凶险的急危重症，具有发病急、进展快、并发症多、病死率高等特点[1]。发病初期由于大量炎症介质的释放，导致发生严重的全身炎症反应综合征（SIRS）[2]，进而很快出现多脏器衰竭。连续性血液滤过（continuous hemofiltration，CHF）是近年来血液净化领域的重要进展，可有效清除大量的炎症介质，阻断SIRS，降低病死率[3]。为了解连续性血液净化在SAP中所起的作用，笔者对38例SAP患者进行对照观察，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年12月至2013年12月住院的SAP患者共38例，治疗组19例，其中男15例，女4例，年龄32～73岁，平均（48.6±16.1）岁。对照组19例，男13例，女6例，年龄30～74岁，平均（47.7±15.6）岁。纳入标准：（1）符合2013年中华医学会消化病分会胰腺病学组制定的有关急性胰腺炎的诊断标准[4]；（2）具备下列条件之一，①年龄及既往健康状况评分标准（APACHEⅡ）评分大于或等于8分；②Ranosn评分大于或等于3分；③CT检查分级为D或者E级；④出现胰腺坏死、胰腺脓肿或假性囊肿等局部并发症；⑤有持续的器官衰竭。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组根据中国急性胰腺炎诊治指南予以常规治疗：（1）禁食、持续胃肠减压、早期液体复苏；（2）维持体内水电解质和酸碱平衡，营养支持；（3）抑制胃酸分泌，抑制胰酶活性；（4）使用抗菌药物治疗；（5）控制并发症的发生及进展等治疗。治疗组在对照组综合治疗的基础上予以持续血液滤过治疗。使用美国百特BM25型机器，滤器为AN69膜，面积为1.6m2。选用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）方式；置换液为本院自行配制（葡萄糖、盐水、硫酸镁、葡萄糖酸钙、胰岛素等），持续血液滤过每次治疗时间8～10h，置换液速度250 mL／min，治疗时间大于或等于6h／d，根据患者病情及经济状况，连续治疗3～5次。

1.2.2 观察指标 （1）一般情况的观察：治疗前后主要临床症状的缓解时间，包括腹痛消失时间、肛门排气时间；生命体征的变化，包括呼吸（R）、心率（HR）、体温（T）；住院时间的长短。（2）临床生化指标的观察：治疗前及治疗后6d各抽血检查1次（采血前禁食禁饮12h），主要检查指标包括血常规白细胞总数（WBC）、空腹血糖 （FBG）、肝功能 [丙 氨酸氨 基转移 酶（ALT）＋血清总胆红素（TB）]、肾功能[尿素氮（BUN）＋血肌酐（Scr）]、淀粉酶（AMS）、C反应蛋白（CRP）等变化。（3）进行APACHE-Ⅱ评分，以进一步整体判断患者的病情变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，两组间采用独立样本t检验，治疗前后采用配对资料t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 主要临床症状缓解时间比较 两组患者经过积极治疗后，主要临床症状均有明显缓解或改善。与对照组相比，治疗组腹痛缓解时间、肛门排气时间以及住院时间均明显缩短，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者主要临床症状缓解时间比较（±s，h）

表1 两组患者主要临床症状缓解时间比较（±s，h）

组别 腹痛缓解时间 肛门排气时间 住院时间治疗组1.63±0.84 4.78±1.43 25.43±5.58对照组3.16±1.58 6.53±1.92 40.47±13.85

2.2 主要生命体征的比较 治疗后，两组患者生命体征逐渐趋于平稳，R、HR、T均呈进行性下降（P＜0.05）；其中治疗组变化更为明显，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 主要生化指标的比较 治疗前，治疗组与对照组的生化指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后，各项主要生化指标均有明显改善（P＜0.05），且治疗组明显优于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 APACHE-Ⅱ评分比较 治疗前，治疗组与对照组的APACHE-Ⅱ评分分别为（14.15±2.14）分、（14.97±3.06）分，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后，APACHE-Ⅱ评分均有明显改善（P＜0.05），且治疗组[（5.42±1.09）分]明显优于对照组[（8.74±1.83）分]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者的生命体征比较（±s）

表2 两组患者的生命体征比较（±s）

治疗组 对照组生命体征治疗前 治疗后T（℃） 38.73±0.54 36.52±0.42 38.97±0.65 37.74±0.5治疗前 治疗后1 HR（次／分） 118.45±9.85 74.48±11.23 19.32±10.12 89.12±12.49 R（次／分） 26.23±3.85 17.16±2.76 27.52±3.68 20.23±2.07

表3 两组患者治疗前后主要生化指标的比较（±s）

表3 两组患者治疗前后主要生化指标的比较（±s）

治疗组对照组项目治疗前 治疗后WBC（×109 个／L） 14.93±4.76 10.38±3.89 15.02±4.85 13.79±4.02治疗前 治疗后CRP（mg／L） 202.21±22.29 128.43±16.37 145.67±18.92 196.75±19.48 FBG（mmol／L） 18.41±5.27 10.18±4.53 19.34±5.15 17.62±4.96 ALT（U／L） 203.73±28.45 98.82±20.16 205.92±18.52 132.66±18.48 TB（μmol／L） 58.19±11.27 31.28±8.42 57.38±12.55 38.71±9.94 BUN（mmol／L） 25.43±4.82 17.57±3.67 27.23±5.03 21.77±4.11 Scr（μmmol／L） 314.65±50.34 207.24±28.15 323.71±55.76 238.56±32.49 AMS（U／L） 1 825.43±134.36 629.59±116.76 1 782.62±157.53 754.78±142.94

3 讨 论

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由于多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血、坏死的炎性反应。SAP是属于AP的特殊类型。SAP的发病机制较为复杂，尚未完全阐明，但目前认为大量的炎症介质及细胞因子的释放，与SAP所致的全身性炎症密切相关[5-6]。目前大量的研究发现，SAP发展过程中，坏死的胰腺组织作为抗原或炎症刺激物，可以产生和释放肿瘤坏死因子（TNF），发生一系列的级联反应和放大效应[7]，进一步激活单核巨噬细胞产生大量的炎症介质及细胞因子（包括TNF、IL-1、IL-6、IL-8等），导致细胞因子网络和免疫功能失调，进而发展为SIRS、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡[7-9]。故阻断炎症介质及细胞因子的大量释放，可明显降低SAP的病死率。

连续性血液滤过治疗是一种连续的、缓慢的清除水分和溶质的血液净化方式[10]。血液滤过的主要机制为通过弥散或对流产生吸附／滤过作用，进而在SAP的治疗中可以起到以下作用：（1）清除大量促炎、抗炎介质、毒素和血管活性物质，并降低血液温度控制发热；（2）通过清除间质水肿改善微循环，改善供氧和器官功能；（3）同时能迅速降低血胰酶浓度，减轻胰液对组织器官的直接化学损伤[11]。因此临床上通常采用血液滤过的方法治疗SAP，从而可以有效改善相关症状，并提高生存率。

本研究发现，与同期的对照组相比，经过CHF治疗后，临床症状的缓解时间、住院时间明显缩短，生化指标如白细胞、肝功能、空腹血糖、肾功能、淀粉酶、血糖、APACHE-Ⅱ评分等迅速改善、淀粉酶、CRP等明显改善（P＜0.05）。本研究结果表明，在SAP的常规基础治疗上给予血液滤过能够有效缓解临床症状，显著提高临床疗效，极大地降低了病死率，对患者的预后有积极作用。

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