1例重型开放粉碎性骨折感染患者的会诊与用药分析

2014-03-08郭小兰刘湘李伟

医药导报 2014年1期

关键词：铜绿单胞菌分泌物

郭小兰，刘湘，李伟

(湖南省湘潭市中心医院药剂科，湘潭 411100)

1例重型开放粉碎性骨折感染患者的会诊与用药分析

郭小兰，刘湘，李伟

(湖南省湘潭市中心医院药剂科，湘潭 411100)

通过对1例重型开放粉碎性骨折感染患者的多次会诊及用药方案进行分析,总结临床药师在参与患者药物治疗过程中的切入点。对于重型开放粉碎性骨折感染患者,在无临床症状及实验室检查等感染证据不足的情况下,应进一步探讨抗菌药物使用疗程,以避免病情延误,缩短治疗时间。通过医生和药师的相互配合,可保证患者安全、有效用药。

骨折,粉碎性,开放性,重型；感染；会诊；合理用药

重型开放粉碎性骨折继发组织坏死、感染是创伤骨科中经常遇到的一个难题,创口迁延不愈,有的发展为慢性骨髓炎。临床药师通过对1例重型开放粉碎性骨折感染患者的多次会诊及用药方案进行分析,总结药师在参与药物治疗过程中的切入点,并探讨在无临床症状及实验室等感染证据不足的情况下抗菌药物使用疗程。

1 临床资料

患者,女,15岁,身高162 cm,体质量52 kg,2011年9月26日因“车祸外伤2 h”入院。既往体健,无食物及药物过敏史。入院检查:体温36.4℃,脉搏106次·min-1,呼吸20次·min-1,血压:130/92 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。辅助检查:X线片提示,右侧股骨下段粉碎性骨折。入院诊断:①右股骨下段重型开放粉碎骨折并骨缺损；②右膝关节开放性损伤；③右侧胫神经、腓总神经长程重型挫伤、断裂并部分缺损；④右腘窝后侧肌群广泛断裂伤并坏死；⑤右侧腘动脉损伤。2011年9月26日患者急诊行右大腿清创血管神经肌肉探查,腘窝后侧肌群修复,股骨粉碎骨折复位克氏针交叉固定+石膏固定术；2011年10月11日行右侧股骨清创、克什针取出、骨折复位外固定架固定术,封闭创伤负压引流覆盖术,均予以阿莫西林克拉维酸钾(1.2 g,静脉滴注,q8 h)+甲硝唑(0.5 g,静脉滴注,q8 h)抗感染；2011年10月21日行右侧腘窝清创、封闭创伤负压引流负创材料覆盖、取左大腿游离植皮术,改注射用头孢呋辛(2 g,静脉滴注,q8 h)抗感染。手术后病情基本稳定,无发热,伤口敷料干燥。2011年11月1日拆除封闭创伤负压引流装置,见植皮85%成活。查血常规、肝肾功能等基本正常。11月4日患者腘窝处见少量浅绿色脓性分泌物,11月8日分泌物培养结果示铜绿假单胞菌+肺炎克雷白杆菌,改氨曲南(2 g,静脉滴注,q8 h)抗感染。患者为GustiloⅢ型开放骨折,根据《骨折治疗的AO原则》［1］,应进行经验性的抗菌药物治疗,后根据药物抗菌谱和药敏结果改氨曲南为目标治疗。

2 会诊方案分析

2011年11月22日分析结果:11月17日起患者出现午后发热,体温约38℃,未作处理可自行恢复,2011年11月21日停用氨曲南后体温正常,是否为药物热医生请临床药师会诊。体检见患者右下肢敷料稍渗湿,换药见腘窝处可流出浅绿色炎性分泌物,植皮85%成活。检查:2011年11月11日血常规白细胞8.6×109·L-1,中性粒细胞比例0.604,嗜酸粒细胞比例0.052；血清C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)3.9 mg·L-1。2011年11月12日血沉49 mm·h-1。2011年11月14日白细胞7.5×109·L-1,中性粒细胞比例0.637,嗜酸粒细胞比例0.076；CRP 5.44 mg·L-1。2011年11月21日CRP 12.3mg·L-1；肝肾功能(-)；X线较前无变化。2011年11月8日、2011年11月14日分泌物培养均示铜绿假单胞菌阳性,对亚胺培南、左氧氟沙星、头孢哌酮、头孢吡肟、妥布霉素等药物敏感。患者发热,临床药师认为:①不排除药物热［2］。排查使用的药物,氨曲南可引起药物热,患者使用氨曲南9 d出现发热,符合一般药物热发生的时间［3］,且停用后患者未再发热；此次住院患者有输氨基酸、输血出现不适现象,血常规提示嗜酸粒细胞增高,分析患者可能为过敏体质。②感染。CRP、血沉等感染性指标升高,需考虑耐药菌或骨伤科常见的金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌,氨曲南仅对革兰阴性菌有效。故建议停用氨曲南,继续分泌物培养,换用对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等具有较强抗菌活性且药敏结果提示对铜绿假单胞菌敏感的头孢吡肟［3］(2 g,静脉滴注,q12 h)继续治疗,同时加强伤口局部处理,用阿米卡星洗剂喷洗患处,联合用药以减少耐药菌,提高药物疗效。

2011年11月23日:患者未再发热,考虑药物热可能性大。

2011年11月29日:分泌物培养结果示鲍曼不动杆菌阳性,因两次培养细菌不一致,且第2次培养结果为泛耐药的鲍曼不动杆菌,医生再次请临床药师会诊。体检见患者右下肢敷料稍渗湿,伤口分泌物较前明显减少,换药见腘窝处仍可引流出浅绿色炎性分泌物。2011年11月22日检查血沉32 mm·h-1。临床药师分析认为:①患者伤口分泌物减少,治疗有效；②分泌物仍为浅绿色,符合铜绿假单胞菌的生物学特性；③鲍曼不动杆菌在我院骨科环境中广泛存在,不排除为污染菌。故建议:继续原抗感染方案；复查分泌物培养,必要时再根据培养结果并结合临床等行药物调整；加强伤口局部处理,注意对泛滥药的鲍曼不动杆菌的防控隔离。

2012年1月3日:复查结果仍为铜绿假单胞菌,氨曲南耐药,头孢吡肟、阿米卡星敏感,考虑鲍曼不动杆菌污染菌可能性大。

2012年1月6日:因患者血常规提示白细胞减少,医生请临床药师第3次会诊。体检见患者伤口敷料稍渗湿,腘窝创面愈合,植皮成活,无疼痛、发热等,但患者近段时间出现头痛、咽痛、鼻塞、咳嗽等不适现象。检查:2012年1月5日血常规白细胞1.7×109·L-1,中性粒细胞比例0.172,淋巴细胞比例0.690；CRP 20 mg·L-1,血沉31 mm·h-1。2012年1月6日白细胞1.1×109·L-1,中性粒细胞比例0.243,淋巴细胞比例0.598。2012年1月5日X线检查较2011年12月30日无变化。临床药师会诊意见:①患者创伤性感染,多次分泌物培养均示铜绿假单胞菌,不排除感染所致血常规降低,建议注意伤口情况；②要注意药物对血常规的影响。药品说明书提示头孢吡肟有使白细胞减少的不良反应,该药已使用6周,建议暂停头孢吡肟,予聚维酮碘、阿米卡星洗剂清洗创面；③患者近段时间出现头痛、咽痛、鼻塞、咳嗽等症状,血常规降低不排除病毒感染引起；④注意隔离,防止交叉感染；⑤可请血液科会诊。

2012年1月9日:血清病毒4项示风疹病毒IgG (+)、巨细胞病毒IgG(+),结合血液科与临床药师会诊意见,医生予以完善相关检查、抗病毒、升白细胞等处理,患者血常规恢复正常。白细胞降低为病毒感染可能性大,同时药物引起亦不排除。

2012年1月21日:复查患者血常规恢复正常,是否需继续使用抗感染药物？医生请临床药师第4次会诊。体检见患者伤口敷料干燥,无明显红肿热痛,创面愈合,植皮成活。检查:2012年1月19日血常规白细胞8.4×109·L-1,中性粒细胞0.715。临床药师认为目前患者已停用头孢吡肟17 d,伤口无特殊变化,建议治疗同前,继续观察伤口情况,复查相关检查,再酌情考虑是否需全身用药。

2012年1月30日:患者一般情况可,诉伤口疼痛减轻,无发热。右下肢敷料干燥,换药见患肢腘窝处创面愈合,植皮成活。2012年2月5日患者右下肢敷料稍渗湿,医生换药探查见一窦道,给予哌拉西林他唑巴坦钠(3.375 g,静脉滴注,q8 h)抗感染。

2012年2月25日:患者股骨下端粉碎性骨折手术后骨折延迟愈合及窦道形成,多次伤口分泌物培养均示铜绿假单胞菌,予抗感染治疗后,窦道未见愈合,因患者2 d后再次手术,且现输液后感头晕不适,医生第5次请临床药师会诊。患者诉伤口仍有分泌物流出,午后感头晕不适,既往一种药物输注一段时间后均有头晕现象,但未予重视。2012年2月14日复查血常规、血沉、CRP、肝肾功能基本无异常；X线:右股骨下段骨折延迟愈合并发感染,疑死骨形成；CT:右股骨下段骨折延迟愈合并发感染。临床药师认为:①哌拉西林/他唑巴坦钠可引起头痛、头晕等中枢神经系统的不良反应［4］,该药已使用20 d,昨日停用患者未再头晕,结合问诊情况,不排除药物引起；②患者长期卧床,依从性差,心理因素、体位改变等也可能引起头晕。患者经多次清创手术、抗感染等治疗后,现窦道未见闭合,多次分泌物培养均示铜绿假单胞菌感染。药物体外实验良好,感染却控制欠佳,可能与多种因素有关,患者2 d后需再次手术,建议继续细菌培养,治疗上可予磷霉素加头孢哌酮/舒巴坦钠(采用时间差攻击疗法［5］:磷霉素4 g加5%葡萄糖注射液100 m L静脉滴注完毕后60 min立即给予头孢哌酮/舒巴坦钠4 g加0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注,2次·d-1),两药联用可抑制铜绿假单胞菌生物膜的形成和抵抗耐药菌,同时注意监测肝肾功能。

2012年2月28日:分泌物培养阴性,可能与抗感染药物的使用、取样等有关。患者2月28日行右股骨下段骨髓炎病灶清除术加万古霉素和庆大霉素复合骨水泥填塞术,继续磷霉素加头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染,2个月后慢性骨髓炎控制良好继续后续治疗。

3 讨论

该患者多次会诊,意见均被采纳。整个会诊过程,临床药师以专业特长及与患者的沟通作为工作的切入点,协助医生解决了患者在治疗过程中出现发热、白细胞降低、头昏等问题。患者最终发展为慢性骨髓炎,主要可能与本身疾病有关:①伤口创伤大,污染严重,伤口常有暴露,是条件致病菌感染的有利因素；②可能与铜绿假单胞菌的生物学特性及骨伤科临床特点［6］、生物膜形成有关；③伤口存在坏死和缺血组织时,细菌易聚集、隐藏以躲避免疫系统的攻击,有时单独使用抗菌药物而不结合手术往往无法有效控制感染。临床药师未专科化、药学长程监护不够、药师对疾病的评估和临床思维能力有待加强等也反映出临床药师工作中存在的一些问题。本病例需进一步探讨的是:在第3和第4次会诊时,临床药师认为头孢吡肟已使用6周,满足一般骨髓炎的疗程,加之在患者临床症状及实验室等感染证据不足的情况下,建议加强局部处理停用了全身抗感染药物,方案是否正确？患者病情的发展是必然还是被低估了？此时全身用药意义究竟有多大？如果临床药师有较强的临床思维与经验,建议医生多综合临床、实验室、组织病理、微生物和影像学的表现进行正确诊断,及早进行处理,患者的转归是否更满意？虽多次培养结果未检出金黄色葡萄球菌等骨髓炎常见的细菌,临床药师在会诊过程中也考虑并选用了对金黄色葡萄球菌有作用的第4代头孢菌素、阿米卡星,但疗效欠佳,考虑可能还存在耐药金黄色葡萄球菌。

［1］鲁迪,巴克利,莫兰.骨折治疗的AO原则[M].上海:上海科学技术出版社,2010:319.

［2］苏长海,王星.药物热概述[J].中国药师,2011,14(3): 422-424.

［3］中国国家处方集编委会.中国国家处方集[M].北京:人民军医出版社,2010:422.

［4］邱灵才.第4代头孢菌素头孢吡肟的研究进展[J].临床合理用药,2011,4(8A):157.

［5］杜正隆,庞晓军,韦华.治疗多重耐药铜绿假单胞菌感染的临床研究[J].中国药房,2007,18(23):1801-1802.

［6］刘尚才,毋玉梅,周英杰.骨伤科铜绿假单胞菌感染及耐药谱的变迁[J].中华医院感染学杂志,2002,12(11): 856-858.

DOI 10.3870/yydb.2014.01.036

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