急性上消化道穿孔68例临床治疗体会

任明杰 河南省荥阳市第二人民医院普外科 450100

急性上消化道穿孔是外科最常见急腹症之一，多由胃溃疡引起，少数因癌性穿孔，该疾病起病急、疼痛剧烈、病情重、易传变，严重者可致死亡［1］。急性上消化道穿孔临床上需紧急处理，内科保守治疗疗效欠佳，相反，手术治疗是根治该疾病疗效确切的方法，安全可靠。笔者选择自2008年1月－2013年12月间我院普外科收治的急性上消化道穿孔患者68例，其中手术治疗64例，取得了良好疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2008年1月－2013年12月间我院普外科收治的急性上消化道穿孔患者68例，其中男62例，女6例；年龄18～75岁，平均年龄48.6岁；就诊最短时间为2h，最长时间74h，平均38.4h；其中餐后穿孔30例，空腹穿孔38例；十二指肠球部溃疡穿孔40例，胃窦溃疡穿孔24例，癌性穿孔4例；合并高血压冠心病10例，糖尿病4例，风湿病患者2例，入院前均明确胃病史，平均16.4年。

1.2 临床特点 急性上消化道穿孔后，首先出现突发上腹痛，如刀割样，数小时后波及全腹，伴有恶心、呕吐，发热，出汗，面色苍白；查体患者不能平卧，腹肌紧张，板状腹，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失；辅助检查腹部立位X线平片可见膈下游离气体，腹部B超可见腹腔积液，而长期服用非甾体类药物或止痛药物可发生药物性穿孔［2］。

1.3 治疗方法 68例急性上消化道穿孔患者，其中58例为溃疡穿孔，行急诊穿孔修补术，以7号丝线间断缝合，大网膜覆盖，对十二指肠球部穿孔修补应顺肠管走形方向进针，横向间断缝合；52例行开腹修补，12例行腹腔镜下修补，4例保守治疗。

2 结果

68例急性上消化道穿孔患者，手术方式选择中行穿孔修补术58例，行胃大部切除术或根治性切除6例，内科保守治疗4例；其中65例上消化道穿孔患者痊愈出院，其中行胃大部切除或根治性切除患者均一期愈合，余患者出现切口感染2例，多次换药后二期缝合治愈，3例死亡，其中1例癌性穿孔经保守治疗无效死亡，1例肺心病患者经穿孔修补术后6h死于呼衰，1例因术后肺栓塞死亡。

3 讨论

急性上消化道穿孔临床诊断并不困难，一般根据患者病史、体征，辅助检查即可明确诊断，临床医生多依据X线示膈下游离气体明确诊断，这种观念是片面的，应该注意一些穿孔时间短的患者，气体露出少，或者后壁穿孔常常没有膈下游离气体，所以急性上消化道穿孔不一定有膈下游离气体。对于老年急性上消化道穿孔患者，其疼痛阈值升高，痛觉反应迟钝，就诊较晚，X线可见膈下游离气体，腹腔内可漏入消化液，增加了腹膜炎的发生率，进而继发细菌性腹膜炎［3］。

本文65例上消化道穿孔患者痊愈出院，其中行胃大部切除或根治性切除患者均一期愈合，出现切口感染2例，多次换药后二期缝合治愈。内科保守治疗主要是减缓胃肠道运动，减少胃酸分泌，促进溃疡愈合，减轻恶心、呕吐症状，不管是否决定手术，第一时间给予有效的胃肠减压，对于年龄小、空腹穿孔的患者，内科保守治疗无效可行手术治疗［4］。恶病质穿孔各项指标均符合，可根治性切除，其中恶病质穿孔时间大于8h者，腹腔污染严重，并有大量脓性积液，或体质差而不能承受长时间手术者，或合并严重基础病或恶性溃疡者，需行穿孔修补手术［5］；对于恶病质穿孔时间在8h以内，腹腔污染不严重者，或慢性溃疡内科治疗期间穿孔者，或十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，或穿孔患者能耐受根治性切除手术者，均进行根治手术［6］。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，经腹腔镜行穿孔修补手术越来越受到人们的重视，该手术方式不仅创伤小、恢复快，而且具有缩短住院天数、减轻住院费用等优势，但该手术需要有娴熟的镜下缝合打结技术，才能安全、有效的完成手术。

综上所述，急性上消化道穿孔起病急、疼痛剧烈、病情重、易传变，而手术治疗是根治该疾病疗效确切的方法，在手术方式中主要以修补为主，大部切除或根治性切除视术中情况而定，确保手术彻底完成，而且手术还具有安全可靠、并发症少等优点，值得临床推广。

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［2］赵建国，蔡兵，吴鸣宇，等.老年上消化道穿孔的临床特点和外科治疗〔J〕.中国现代医学杂志，2010，20（1）：120.

［3］王功英，徐慧荣.上消化道急性穿孔治疗及手术方式的探讨〔J〕.中华急诊医学杂志，2010，1（2）：229－230.

［4］刘宝存.手术治疗急性上消化道穿孔72例临床体会〔J〕.中国实用医刊，2011，32（10）：105－106.

［5］杨晓英，韩世波.急性上消化道出血40例临床治疗体会〔J〕.现代医药卫生，2013，14（9）：32－33.

［6］黄晓琴，舒建昌，叶国荣.老年上消化道出血患者216例临床特点分析〔J〕.中国实用医刊，2008，10（3）：139－140.