MRI对踝关节外侧不稳诊断价值研究探讨

廖纪稳，张志俊，王 涛，陈 刚

(1 乌鲁木齐市友谊医院青年路医院，新疆乌鲁木齐830002； 2新疆医科大学第一附属医院显微修复外科，新疆乌鲁木齐830000)

MRI对踝关节外侧不稳诊断价值研究探讨

廖纪稳1，张志俊1，王 涛1，陈 刚2

(1 乌鲁木齐市友谊医院青年路医院，新疆乌鲁木齐830002； 2新疆医科大学第一附属医院显微修复外科，新疆乌鲁木齐830000)

如何提高MRI对于踝关节外侧韧带的诊断敏感性和符合率成为一个研究探讨的焦点。我们研究分析认为这与MRI对踝关节的投射角度是存在联系的。

MRI；踝关节外侧不稳；探讨

踝关节是人体重要的持重关节也是足部的活动枢纽，踝关节扭伤被认为是人体中最频发生的运动损伤，其中的10%-40%会发展成为慢性踝关节外侧不稳，踝关节扭伤中75%系内翻应力所致的外侧韧带损伤,尤以距腓前韧带(ATFL)和跟腓韧带(CFL)最易损伤。踝关节外侧韧带损伤常常会引起踝关节外侧不稳定，长期的踝关节不稳导致关节反复疼痛肿胀、后足功能障碍和畸形、创伤性关节炎等并发症，这些将给人们的工作生活带来巨大影响。

1 早期、正确的诊断有助于选择最佳治疗方案，避免并发症

目前临床对于踝关节外侧韧带损伤的诊断主要依据其临床症状、X线或CT检查，但这些检查手段不能直观、及时、准确的反映关节外侧韧带的损伤情况，具有较大的局限性。随着MRI诊断技术的发展，MRI越来越多地应用于韧带损伤的诊断。其可以得到直观显示韧带损伤的图像，为临床诊断提供了一种更直接清楚的诊断依据。踝关节外侧韧带包括距腓前韧带(ATFL)、跟腓韧带(CFL)、距腓后韧带(PTFL)，每一条韧带的走行都有其不同角度，问题的关键在于如何使这些韧带以最佳角度尽可能完整地显示出来。以往的研究多通过改变踝关节的体位，使其在常规正交层面上得以显示。但在实际操作中，患者多因疼痛或肿胀难以固定体位，故此法并不实用。鉴于此情况，我们拟通过对踝关节外侧韧带的影像学研究，明确各组韧带的正常及损伤的形态学特征，结合解剖学研究使各组韧带能够在MRI上清晰显示，鉴别韧带损伤的情况，为踝关节外侧韧带损伤的诊断及治疗提供确切依据。

2 相关领域国内外发展概况

踝关节外侧韧带分三部分：距腓前韧带(ATFL)，为踝关节囊的增厚部分，起自外踝前缘，水平走向前内侧，止于距骨颈，紧靠距骨外踝关节面，宽 6-8mm，长约 2cm。韧带的朝向与踝关节的位置紧密相关，跖屈时其平行于足的纵轴，在背伸则几乎垂直于胫腓骨，此韧带于背伸或自然体位时较为松弛，而在跖屈或内翻、内旋位时其张力增加。距腓后韧带(PTFL)位于深层，是外侧三组韧带中最强大、粗壮者，起于外踝内侧指状窝，水平向后内侧走行，经过距骨后方，止于距骨后突的外侧结节。此韧带在踝关节背屈、外旋及外展时紧张，对内收无限制作用。跟腓韧带(CFL)为一类圆形的纤维束，起自外踝尖前方，向后下方走行，止于跟骨外侧中部的结节，腓骨长短肌腱跨过其表面，与之伴行。当足部以内翻、跖屈位着地时，跟腓韧带遭受张力最大，最易损伤。 Karlsson和Lassinger在1966年研究指出了CFL缺失的重大意义，而Percy等人在1967年也发现了CFL是限制踝关节内翻的最重要的韧带。CFL的作用没有争议，所有相关文献的作者都承认它是限制踝关节内翻的主要韧带。 Ozek通过12例新鲜冰冻标本的研究表明，当踝关节跖屈16.4°时，距腓前韧带达到最长，张力最大，此时易发生距腓前韧带断裂，而距腓后韧带和跟腓韧带则分别在踝关节背伸18°，17.8°达到最长，张力最大。由于踝关节的扭伤多为内翻内旋性损伤，因此通常导致距腓前韧带或/和跟腓韧带断裂，其中单纯距腓前断裂最多，其次为距腓前韧带和跟腓韧带同时断裂，而距腓后韧带则很少受损。荷兰学者Pijnenburg等观察370例至少有外侧副韧带中的一束断裂的病人，得到随访的317例病人，在远期并发局部疼痛、反复扭伤、踝关节不稳等方面，证实手术的疗效比保守疗法效果好。Gerkhoffs通过大量的统计，认为手术解剖修复外侧副韧带较保守疗法优越，后期出现踝关节疼痛、反复扭伤、外侧不稳的几率低。由此可以看出，踝关节外侧韧带对于维持踝关节稳定性非常重要，且容易损伤。韧带损伤时以距腓前韧带和跟腓韧带的损伤较为多见，及时诊断并且给予断裂的韧带手术治疗可以避免其远期并发症。

3 MRI为踝关节周围韧带损伤的诊断及治疗提供确切依据

MRI以其公认的软组织高分辨率、无放射损伤、无创等优点，为踝关节软组织病变的诊断提供了新的、极具潜力的检查手段，尤其对那些不易在平片上发现的关节软骨损伤、肌腱损伤、韧带损伤等很有帮助。由于 MRI 图像可直接观察踝关节周围的肌腱、神经、血管、韧带、软骨及骨骼结构。因此，在 MRI 的轴位面、冠状面及矢状面图像上，正确识别踝关节内、外侧韧带及其邻近组织的解剖结构和 MRI表现是进行踝关节韧带损伤MRI检查和诊断的基础。 我们通过对81例无明显踝关节病变和畸形的MRI影像进行回顾性分析，结果表明距腓前韧带在轴位上显示效果较好，全长显影率约69%，而跟腓韧带显示效果较差，在冠状位上全长显影率只有23%，结果分析后认为对于踝关节外侧韧带的MRI显影需要寻找一种特殊角度的扫描才能提高其显影率。也有学者认为:距腓前韧带在横断面显示最佳，内侧三角韧带、距腓后韧带在冠状面上显示良好，而跟腓韧带则需要特殊的扫描层面。跟腓韧带是防止踝关节内翻的主要结构，其自外踝远端斜向后下走行到跟骨，3种扫描层面均对其显示均不佳，只有自前上到后下的特殊扫描平面才能较好地显示。 Jin-su Kim等人研究证实了MRI倾斜轴位比常规轴位扫描对于ATFL的显示更加清晰。娄鉴娟等研究发现距腓前韧带在20°斜轴位MRI显示效果最佳，其次是轴位面和30°斜轴位，跟腓韧带以-15°显示效果最佳，其次是-25°。而任彦玲等人通过试验发现距腓前韧带在-20°斜轴位显示最佳，-15°和-25°斜轴位显示效果次之，跟腓韧带在15°斜轴位显示效果最佳，20°和25°显示效果次之。郑卓肇等研究表明，MRI对于距腓前韧带损伤的诊断敏感性为91%，对跟腓韧带损伤的敏感性则约为50%～75%，MRI对于踝关节创伤性病变有一定诊断价值，但同时存在很多不足。根据目前已发表于国内外的各个文献的来看，对于踝关节韧带使用MRI进行显影是一种共识，但是对于距腓前韧带和跟腓韧带，由于其复杂的解剖走行和周围组织的遮蔽，应该使用一种特殊的扫描角度进行扫描才能得到韧带更好的图像。而国内外的一些学者对此也做过解剖与影像相关性研究，但是得到的结果并不统一，仍有争议。如何使韧带更好地显影，这值得我们去进一步研究。我们拟通过对踝关节外侧韧带的解剖学研究，明确各组韧带的形态学特征，结合MRI影像学研究使各组韧带能够清晰显示，鉴别韧带损伤的情况，为踝关节周围韧带损伤的诊断及治疗提供确切依据。

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2013-12-19

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