1例肥厚型心肌病心功能不全患者的药学监护

韩静静,高鑫,徐亚青,何宇红,周本宏,成于珈

(1.武汉大学人民医院医院感染管理办公室,武汉 430060;2.山东省东营市人民医院,东营 257000;3.武汉大学人民医院药学部,武汉 430060)

1例肥厚型心肌病心功能不全患者的药学监护

韩静静1,高鑫2,徐亚青1,何宇红1,周本宏3,成于珈1

(1.武汉大学人民医院医院感染管理办公室,武汉 430060;2.山东省东营市人民医院,东营 257000;3.武汉大学人民医院药学部,武汉 430060)

目的 探讨临床药师在参与肥厚型心肌病致心功能不全患者治疗过程中发挥的作用。方法通过参与肥厚型心肌病患者心功能不全的治疗过程,分析、评价临床药师在其中所起的作用。结果临床药师在参与肥厚型心肌病患者心功能不全的治疗过程中,通过临床药学监护和分析病情,提出自己的观点和建议,对疾病的治疗发挥了重要作用。结论临床药师参与肥厚型心肌病致心功能不全患者的诊治过程,提供合理、有效的用药建议,是治疗团队不可或缺的成员。

临床药师;药学监护;心肌病,肥厚型;心功能不全

肥厚型心肌病是一种原因不明的心肌疾病,有猝死风险,是运动性猝死的原因之一[1]。其所致的心功能不全以舒张性心功能不全为主,其治疗原则有别于收缩性心功能不全[2],应慎用降低心脏前、后负荷的药物及措施,如应用洋地黄制剂及利尿药可使心室收缩力加强及血容量减少,反可加重心室内梗阻[3]。因此,为保证该类患者合理用药,对患者实施药学监护成为心内科临床药师工作的重要内容。笔者结合具体病例,探讨如何在肥厚型心肌病致心功能不全患者中开展临床药学监护。

1 病例概况

患者,女,75岁,身高160 cm,体质量68 kg。因“发作性胸闷心慌5年,加重4年”入院。患者于5年前感冒后出现胸闷心慌,在当地医院做心电图呈缺血性改变。后病情逐渐加重,运动耐量逐渐减低,发作较前频繁,有时出现心前区胀痛,向左上肢放射,双下肢水肿,活动后憋喘。入院当天心电图示心房颤动;心脏彩超示:①肥厚型心肌病(对称性梗阻型);②老年瓣膜退行性变、二尖瓣钙化并中度反流、主动脉瓣硬化并少量反流。体检:心率65次·min-1,呼吸19次·min-1,血压137/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。心音低钝,心律绝对不齐,心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。既往有高血压病史5年余,最高达150/90 mmHg,平时口服卡托普利,血压控制在90～100/60 mmHg左右;有冠心病史5年;无糖尿病病史。体质量指数(body mass index,BMI)26.56。诊断为:①肥厚型心肌病(对称性梗阻型),阵发性房颤,心功能Ⅱ级[纽约心脏协会(New York Heart Association,NYHA)分级];②老年瓣膜病,二尖瓣钙化并关闭不全,主动脉瓣关闭不全;③高血压病(Ⅰ级,极高危);④冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2 用药分析与药学监护

2.1 治疗原则 肥厚型心肌病(对称性梗阻型)是一种以心肌进行性肥厚、心室腔进行性缩小为特征,以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病理特点的原因不明的心肌疾病[4]。肥厚型心肌病(对称性梗阻型)的治疗原则包括:①避免剧烈的体力活动或情绪激动,避免引起左室负荷加重,心肌耗氧量增加;②改善心力衰竭和血流动力学效应,该疾病患者的心力衰竭以舒张性心功能不全为主,应改善心室的舒张功能;③预防猝死。患者入院后给予心电、血压、指端动脉氧饱和度监测,低盐低脂饮食,卧床休息,并给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、美托洛尔片、地尔硫 缓释片、氟伐他汀、呋塞米片、螺内酯、厄贝沙坦、曲美他嗪等治疗,病情好转出院。

2.2 药学监护

2.2.1 注意药物的禁忌证

2.2.1.1 医师分析 患者为老年女性,有多年原发性高血压病史,根据病史、症状和辅助检查等制定如下药物治疗方案:阿司匹林肠溶片0.1 g,qd,po;美托洛尔片25 mg,bid,po;氟伐他汀钠20 mg,qn,po;硝酸异山梨酯注射液10 mg,qd,静脉滴注。

2.2.1.2 临床药师建议 硝酸酯进入血液循环后,通过特异性的代谢酶转化为活性的一氧化氮分子,引起血管平滑肌舒张。有机硝酸酯类药物的血管舒张效应呈剂量相关的特异性血管选择性。小剂量时主要舒张大容量静脉,使血液贮存于外周静脉血管床,从而减少回心血量,降低心脏前负荷和室壁张力。经与管床医生沟通后,管床医生考虑患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病而在患者入院时应用了硝酸酯类药物。但患者有梗阻型肥厚型心肌病伴发舒张性心力衰竭,使用硝酸酯类药物后会降低心脏后负荷,使左室充盈进一步下降,左室泵血减少;降低前负荷,使左室泵血时流出道压力阶差增大,负压效应增强,梗阻加重,也使左室泵血减少,最终使得冠脉灌注量下降[5],故梗阻型肥厚型心肌病为使用硝酸酯类药物的禁忌证。建议临床医生停止应用硝酸酯类。

2.2.1.3 治疗变化 医生接受临床药师建议,停用硝酸异山梨酯注射液。

2.2.1.4 药学监护计划 注意观察患者病情变化及生命体征的改变,包括心率、心律、血压、心电图、体格检查等,随时调整治疗。患者服用他汀类药物,注意监护有无肌痛、褐色尿等症状出现,1周后复查肝功能。

2.2.1.5 药学监护结果 入院1周后患者心室率为62次·min-1,呼吸17次·min-1,血压98/75 mmHg,听诊患者肺部湿 音无明显增加。复查肝功能示:天冬氨酸氨基转移酶(aspartaleaminotransferase,AST) 36 U·L-1,丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)59 U·L-1。

2.2.2 控制患者房颤心室率药物的选择

2.2.2.1 医师分析 房颤是肥厚型心肌病的重要并发症,亦为导致血栓性栓塞、心力衰竭与死亡增加的原因之一[6];此外,房颤时过快的心室率会加重肥厚型心肌病患者的心力衰竭,影响左室舒张期,降低心室的舒张期充盈,减少心排出量,从而导致本病恶化,故应积极治疗。β-受体阻断药为治疗肥厚型心肌病的首选药物,同时又可有效控制患者心室率。减慢心室率对梗阻型肥厚型心肌病患者具有如下作用:①延长心脏舒张期,使心室被动充盈增加,从而改善舒张功能;②延长心肌有效灌注时间,减轻心肌缺血症状。故心率可以作为判断药物治疗尤其是β受体阻断药剂量是否达标的一个重要指标。对于梗阻型肥厚型心肌病患者心率的控制范围,尚无明确的标准,一般以降至约为60次·min-1为宜。该患者在外院应用美托洛尔的量为25 mg,bid,可开始应用该剂量。

2.2.2.2 临床药师建议 肥厚型心肌病患者的心肌对儿茶酚胺敏感性较高,β-受体阻断药可阻断儿茶酚胺的作用,降低心肌收缩力,并可通过减慢心率,延长心室舒张充盈期,增加舒张期充盈量,减轻左室流出道梗阻,并有预防、治疗心律失常的作用。此外,由于β-受体阻断药通过负性肌力作用减少心肌耗氧量,故能有效缓解患者的呼吸困难和心绞痛,改善运动耐量。因此,对于左室流出道梗阻的患者,要控制患者房颤的心室率应首选β-受体阻断药,次选非二氢吡啶类钙离子拮抗药(地尔硫 或维拉帕米)[7]。而洋地黄会增加心肌收缩力,增加收缩期左心室压力,因此使用该药会加重左室流出道梗阻。患者美托洛尔的应用量为25 mg,bid,注意观察患者的心率、血压、症状等进一步调整剂量。

2.2.2.3 治疗变化 继续应用美托洛尔片25 mg,bid, po。

2.2.2.4 药学监护计划 注意监测心律、心率、血压及心电图,听诊肺部啰音有无增加和有无支气管痉挛,观察患者颈静脉充盈情况及双下肢有无水肿,注意患者心功能有无恶化。每日观察患者是否再有胸痛发作,心肌缺血症状是否出现。

2.2.2.5 药学监护结果 入院1 d后夜间出现胸闷痛,至凌晨缓解不明显,伴出汗。临床药师建议在单用β-受体阻断药不能有效地降低流出道压力阶差并使症状缓解时,也可加用钙通道阻断药。因此,可加用地尔硫缓释片90 mg,qd,即可抑制心肌收缩,改善左室舒张功能及局部室壁运动的非同步性,从而有利于减轻左室流出道梗阻,又可解除冠脉痉挛。钙通道阻断药应避免与β-受体阻断药联合使用,但对伴有明显流出道梗阻和(或)明显肺动脉压升高或严重舒张功能异常者,可谨慎合用,并应避免血流动力学发生严重改变,注意观察是否有心律失常如房室传导阻滞、心功能不全、低血压等发生。此外,仅非二氢吡啶类钙拮抗药可用于肥厚型心肌病,而硝苯地平则因具有强烈的扩血管作用,导致血压下降,流出道梗阻增加,应避免使用。在后续监测过程中,患者应用地尔硫 缓释片后未出现心律失常、心功能不全恶化、低血压等。1周后患者心室率62次·min-1,呼吸17次·min-1,血压98/75 mmHg。

2.2.3 是否应用利尿药及如何合理应用

2.2.3.1 医师分析 患者入院第3天,仍有胸闷、胸痛发作,夜间睡眠可。心率60次·min-1,呼吸18次· min-1,血压104/76 mmHg。双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。临床医生查房分析患者存在心功能不全,双肺可闻及湿性 音,可应用利尿药改善肺循环瘀血。

2.2.3.2 临床药师建议 对于使用钙通道阻断药或β-受体阻断药治疗后仍有心力衰竭症状的肥厚型心肌病患者,加用利尿药可有望改善症状;利尿药通过消除水肿,减少血容量,减轻心脏前负荷,改善静脉瘀血等均利于缓解心力衰竭症状。但由于患者多存在舒张功能不全,需要相当高的充盈压才能达到心室充盈;使用利尿药以后,心脏前负荷减轻,回心血量减少,因而可能加重梗阻症状及电解质紊乱导致心律失常,故使用利尿药要谨慎。该患者可应用呋塞米20 mg,qd。在利尿药治疗的同时,应适当限制钠盐的摄入量。利尿药可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常,联用保钾利尿药螺内酯常能预防钾、镁的丢失。同时由于此类患者常并发心源性肝硬化,易产生继发性醛甾酮增多症,因此在应用利尿药时可联合使用排钾和保钾药。

2.2.3.3 治疗变化 加用呋塞米20 mg,qd,iv,螺内酯20 mg,qd,po。

2.2.3.4 药学监护计划 在原有基础上,注意患者血生化和体质量变化,记出入量。

2.2.3.5 药学监护结果 患者入院1周及2周后查血生化,均无异常,每日出量略大于入量,1周后体质量67 kg。

2.2.4 预防血栓形成药物的选择

2.2.4.1 入院时临床医生分析 约20%梗阻型肥厚型心肌病成人患者可合并房颤,是肥厚型心肌病的重要并发症,亦为导致血栓性栓塞与死亡增加的原因之一,故对慢性房颤或反复阵发性房颤患者还应予以抗凝治疗。患者为老年女性,同时并发冠状动脉粥样硬化性心脏病,可应用阿司匹林肠溶片预防血栓形成。

2.2.4.2 临床药师建议 房颤患者根据危险因素对血栓的风险进行评分很重要,因为大多数房颤的危害主要是血栓事件。血栓危险因素评分总分9分:左心衰1分,高血压1分,年龄65～74岁1分,≥75岁2分,糖尿病1分,有吸烟、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)、血栓2分,有血管病1分,性别(女性)1分。其中左心衰、高血压、糖尿病、年龄≥75岁及有吸烟、TIA、血栓病史为主要危险因素,而其他的为非主要因素。只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。所有口服抗凝药的患者都要进行出血的风险评估(HAS-BLED评分),临床特点和评分标准是高血压1分,肝肾功能异常各1分,卒中1分,出血1分,Labile国际标准化比值(international normalized ratio,INR)1分,年龄＞65岁1分,服用有相互作用的药物或饮酒者1分。患者入院后仍每天均有胸痛症状,考虑冠心病心绞痛发作。抗凝治疗应该根据特定患者的卒中、血栓、出血及益弊来选择,综上:患者有两项主要危险因素(年龄75岁,高血压Ⅰ级),一项非主要因素(性别为女性),而有两项危险因素者就需要口服抗凝治疗;另有一项出血风险因素(高血压Ⅰ级),同时并发冠心病。根据:①《欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)2010:心房纤颤患者的血栓风险评估和抗凝治疗》:如果出血风险低的房颤患者拒绝口服抗凝剂治疗或者有明确口服抗凝治疗禁忌症时,推荐给予阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg联合治疗;②对于选择早期保守策略的不稳定型冠心病/非ST段抬高型急性心肌梗死患者,入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷(负荷剂量后每天维持剂量),并且至少1个月。可以考虑应用阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg联合治疗,既可以预防血栓形成,又可以用于冠心病的长期治疗。阿司匹林与氯吡格雷可导致胃肠道损伤,应注意观察,必要时加用泮托拉唑。

2.2.4.3 治疗变化 加用氯吡格雷75 mg,qd。

2.2.4.4 药学监护计划 在原有基础上,注意患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道溃疡、血小板降低等,定期检测血常规、大便常规和尿常规。

2.2.4.5 药学监护结果 患者未出现牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道溃疡等,入院1周后检测血常规、大便常规和尿常规,均无异常。

2.2.5 患者出院用药教育和健康教育 患者出院带药包括:阿司匹林肠溶片0.1 g,qd,po;硫酸氢氯吡格雷75 mg,qd,po;美托洛尔25 mg,bid,po;地尔硫 缓释片90 mg,qd,po;氟伐他汀40 mg,qn,po;呋塞米20 mg,qd,po;螺内酯20 mg,qd,po;厄贝沙坦150 mg, qd,po;曲美托嗪20 mg,tid,po。临床药师对患者进行出院教育:①低盐低脂饮食,限制水、盐、饮食量,禁止饮酒或含乙醇饮料;②注意避免疲劳,低体力活动;③定期监测肝功能、电解质、出入量、大便潜血、体质量、心电图等;④每天自测血压和脉搏;⑤如需接受外科手术,应在术前5 d停用阿司匹林肠溶片和氯吡格雷;⑥如果忘服,应尽快补服,如果已超过12 h,则不要再服用漏服剂量,下次只需继续按正常规律服药;⑦随访计划与自行监测指标为1周后门诊复查心电图、血压、肝肾功能、电解质及大便常规,之后每个月复查,自我监测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。

3 讨论

临床药学是医院药学未来发展的目标和方向[8]。临床药师不断丰富自己的专业知识,提出建设性意见,可以更好地服务于临床医务人员和患者,成为临床治疗团队中不可缺少的一员,使药物的临床应用及患者的药物治疗更趋向于科学化、经济化、合理化[9]。

参考文献

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[8] 张莉,王萍,卢协勤,等.临床药师参与临床药物治疗的体会[J].医药导报,2010,29(6):817-818.

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DOI 10.3870/yydb.2014.08.035

R969.3;R542.2

B

1004-0781(2014)08-1102-04

2013-10-14

2014-01-23

韩静静(1986-),女,山东潍坊人,药师,硕士,研究方向:心内科药物治疗学及抗菌药物临床应用。电话:(0) 15972181431,E-mail:894069719@qq.com。

成于珈(1962-),男,湖北武汉人,主任医师,学士,研究方向:医院感染防控管理、抗菌药物使用管理等。电话:(0)15972038543,E-mail:drchengyj@126.com。