牙槽裂植骨术的研究进展与初步评价

车 敏(综述)，李光早(审校)

(1.蚌埠医学院研究生部，安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠医学院第一附属医院整形外科，安徽 蚌埠 233000)

牙槽裂是唇腭裂患者常伴有的一种面部畸形，牙槽裂植骨术修复的主要目标是通过植骨修复骨缺损，促进恒尖牙正常萌出，建立正畸治疗基础；恢复裂隙两侧的前颌骨段的连续性及稳定性；建立正常牙弓形态；支撑形成稳定的鼻翼基底形态。目前进行牙槽裂植骨术采用的术式主要是Tuvey等[1]及Abyholm等[2]设计的手术方法。Boyne等[3-4]曾2次提出 “二期牙槽裂植骨术手术最佳年龄在8～12岁，即尖牙牙根形成1/2～2/3时，不仅不影响上颌骨的发育，还会促进上颌骨发育”的观点得到学者们的广泛认可。有研究称，植骨后成骨愈合能力有一些差异，研究人员对植骨术后的评价也有众多标准[5]。

1 牙槽裂分类

牙槽裂可以一侧发生，也可以双侧一起发生，是牙槽骨缺损造成上颌骨分离成两部分骨段,位于侧切牙和尖牙或中切牙之间，影响上颌骨发育及牙齿萌出[6]。Long等[7]评价了裂隙的宽度与术后其裂隙近远中牙齿骨支持高度的关系；Vander Meij等[8]观察对牙槽突单侧、双侧裂隙植骨术后的效果，认为双侧裂失败的比率高于单侧裂。

2 牙槽裂植骨术材料的选择

目前常用的有自体骨、同种异体骨、人工骨材料、组织工程骨材料4种骨修复替代材料，选择时应充分考虑其性能，包括植入材料的理化性、生物相容性、临床可行性、术后并发症和预后情况[9]。①自体骨：自体骨材料具有一定骨生成能力，通常能提供一些活的骨细胞，对新骨的形成是一种较好的刺激及诱导。临床常用的有髂骨、颅骨等，此类材料是松质骨，具有较好的修复效果，但临床应用中易导致二次创伤，如疼痛、影响正常步态等。②同种异体骨：虽然骨源较丰富，但在临床上仍有免疫原性反应和疾病传播的危险。③人工骨材料：包括无机骨材料、有机骨材料、复合骨材料等，如Bio-Oss、羟基磷灰石、β磷酸钙。有研究发现，复合应用自体骨和人工骨材料可避免供区创伤加重，且证实对骨再生具有促进诱导作用[10]。④组织工程骨材料：该类材料必须具有生物相容性、有一定的生物力学的强度及可塑性、有诱导新骨形成等生物活性。目前可应用于临床的骨组织工程材料较少，如医用高分子有机材料聚乳酸及胶原复合纳米羟基磷灰石，但分别又有缺点，前者细胞亲和性差，降解产物易引起无菌性炎症反应，后者降解速度较快、力学性能较差,使得骨组织工程材料难以成为首选。目前聚氨基酸复合纳米羟基磷灰石相比较而言,是一种安全无毒、生物相容性良好,并且具有一定的骨诱导性和力学特性的生物材料[11]。但是,大多数组织工程骨材料仍在实验探索阶段，临床应用不广泛。

3 手术时机

有临床研究表明，通过有关影响上颌生长发育及尖牙萌出和裂隙关闭的不同时间进行手术做出综合测评，发现牙槽裂植骨术的最佳时间应在尖牙萌出之前，即尖牙根尖形成1/2～2/3时[12]。也就是认为对上颌骨生长发育最小程度地干扰，能够达到最好的植骨目的的时期。

3.1牙槽裂一期植骨术 牙槽裂一期植骨通常定义为患者年龄在2岁以内的手术，既包括生理年龄在6个月内可同时与唇裂修复同时进行的早期植骨术；还包括生理年龄在6～24个月内，可与唇腭裂或腭裂同时进行的晚期植骨术。相关研究表明，乳切牙刚萌出时虽是最佳一期植骨期，但此时广泛剥离牙龈可能有导致恒牙牙胚损伤的危险，可能严重影响面中部的生长发育，甚至导致咬合紊乱，必要时需要再次植骨[13]。

3.2牙槽裂二期植骨术 二期植骨一般是指在唇腭裂修复术后，对牙槽裂进行单独植骨。分三个时段：①早期植骨，在乳牙期(2～5岁)；②中期植骨，年龄在混合牙期(9～11岁)；③晚期植骨，年龄在恒牙期(15岁以上)。有研究表明，9～11岁是二期植骨黄金年龄[14]。二期植骨术的优势为易于恢复牙槽骨高度，降低瘘的形成。

4 手术方法

植骨术分为供区手术和移植区手术，供区手术常用的取骨部位为髂骨、胫骨、颅骨等。临床上常选取髂骨为供区，虽然有学者认为颅骨膜内成骨较髂骨软骨内成骨移植具有一定优越性，但是从取骨量及术后的并发症发生率方面考虑，仍选用髂骨。

4.1骨质取出 目前常取的是髂骨松质骨，还可有胫骨、肋骨骨松质的取出。传统手术切口大，需要切开骨膜，翻开并进行复位皮质骨，对患者损伤大，且术后恢复慢，易有局部疼痛、瘢痕形成、步态异常等不适。现代微创手术，应用专业的取出髂骨松质骨的器械及骨磨，其切口在1 cm以内，创伤小，且取出的松质骨颗粒大小均匀，均为0.2～0.5 cm的骨块，术后患者痛苦小，恢复快。

4.2切口的设计 根据软组织缺损情况和裂隙的大小临床上将牙槽裂分为三种：①裂隙或瘘口小,软组织基本没有缺损；②裂隙有点宽，少量软组织缺损；③裂隙宽大、口鼻瘘大而显著,软组织缺损多。一般沿齿槽裂裂隙边缘做切口,垂直入刀向健侧延伸至侧切牙,自患侧达第一磨牙近中水平后向上转折，构造出骨床，剥离黏骨膜并延伸到牙槽裂较深处，上为鼻腔侧黏骨膜, 而口腔腭侧黏骨膜为下，口袋状的整体，放均匀骨块,关闭创口需在无张力的情况下严密缝合。杨超等[15]对牙槽裂植骨术进行了改良：术前行锥形束CT了解骨缺损的范围和尖牙根尖萌出情况，确定植骨床的平面和植骨大致范围后，从腭侧入路，暴露腭侧表面及鼻侧的植骨范围，设计裂隙内鼻腔瓣三角瓣的切口，避免大范围的松弛切口及颊侧黏膜推进瓣的应用。

5 术后评价

术后评价通常是根据植骨术后，移植骨的成活即骨量的吸收情况进行，影响骨吸收的因素包括手术方式选择、手术中填塞骨质大小、是否严密缝合创面及术后抗生素应用等等[16]。以往常在二维影像上进行评价，随着科技发展扩展到三维。目前国内、外的评价标准如下。

5.1国外的评价

5.1.1二维影像 通常应用全口曲面断层X线片、咬合片、根尖片等这些二维影像评判植骨术后疗效，为确定牙槽骨水平的界值范围可应用美国Autodesk公司开发的计算机辅助设计软件[17]。Bergland等[18]与Kindelan等[19]对牙片的牙槽突高度及裂隙处所容纳骨量进行分型评判术后效果，虽然二维影像有一定的失真伪影，但从经济角度来说，大部分临床都以此为评判金标准。

5.1.2锥体束CT 二维成像通常使影像扭曲失真结构层次辨识不清，对牙槽骨的吸收情况无法进行精确的测量。锥体束CT具有空间分辨率高、产生辐射剂量低、经济消耗少且图像处理方便等优势。方冬等[20]用锥体束CT对患者术后植入骨三维重建模型的测量值与术中实际植骨量进行比较，差异无统计学意义，说明其对牙槽裂植入骨量的分析有一定精确性。

5.1.3三维重建 通过CT扫描，对图形进行处理及三维重建，按照具体情况进行观察、测量。在术前，通过应用三维CT重建预测了解牙槽裂所需植骨量，对患者而言减少过度医疗及进一步创伤，缩短了医疗时间。而Vander Meij等[8]和Oberoi等[21]分别通过对裂隙部位重建，计算术后1年植入骨的吸收率，通过一个矩形植骨范围重建所有有关植骨区的截面，计算不同时期骨质的吸收率以评价手术疗效。

5.2国内的评价 陆斌等[22]用上颌前部咬合片对牙槽骨裂隙植骨处手术前后的高度进行对比，分为4级。Ⅰ级：植入骨高度大于等于相邻牙齿牙根长度的3/4或健侧高度；Ⅱ级：植入骨为1/2～3/4相邻牙齿牙根的长度或健侧高度；Ⅲ级：植入骨高度小于相邻牙齿牙根长度的1/2以下或健侧高度，或植入骨残留骨桥；Ⅳ级：移植区没有连续的骨桥。Ⅰ级和Ⅱ级可行正畸矫正治疗；Ⅲ级和Ⅳ级不能进行正畸矫正治疗。吴军等[23]用三维CT对牙槽突裂隙三维方向及骨桥数量进行分析，将牙槽嵴从鼻底到釉质牙和骨质的边界处分为4级，Ⅰ级：缺失处相邻的中切牙牙根近1/3牙槽嵴顶部位，Ⅱ级：缺损处相邻中切牙牙根的根中1/3部位，Ⅲ级：缺损处相邻的中切牙牙根的根尖1/3部位，Ⅳ级：牙根根尖到鼻底部；结果提示，术后骨桥的位置在不同的地方存在较大差异。

6 小 结

牙槽裂是一种常见的上颌面部畸形，牙槽突植骨手术操作也并不复杂，但是这种疾病对患者生长、心理发育及社会活动有多方面影响。现在众多研究者对植骨材料的选择、手术时机的选择、手术方式等问题都有一定的分歧，普遍认为自体骨对骨成活率、骨吸收率及牙齿萌出等方面均较其他材料有显著优势，但随着科技的不断进步，组织工程骨材料将在临床应用中发挥更为重要的作用。一期植骨能为患者连续牙弓，减少鼻翼塌陷，但是易影响上颌发育，二期植骨则对上颌骨发育影响较小。伴随着现代科技的发展，三维CT重建与测量方法的改进，为牙槽裂植骨术后恢复评价提供了更好的标准。选用何种材料、手术方式、手术时间，能够使上颌结构最趋于正常，将是临床医师及基础医学下一步努力和研究的方向。

[1] Turvey TA，Vig K，Moriarty J,etal.Delayed bone grafting in the cleft maxilla and palate:a retrospective multidisciplinary analysis[J].Am J Orthod,1984,86(3)：244-256.

[2] Abyholm FE,Bergland O,Semb G.Secondary bone grafting of alveolar clefts.A surgical/orthodontic treatment enabling a non-prosthodontic rehabilitation in cleft lip and palate patients[J].Scand J Plast Reconstr Surg,1981,15(2)：127-140.

[3] Boyne PJ,Sands NR.Secondary bone grafting of residual alveolar and palatal clefts[J].J Oral Surg,1972,30(2)：87-92.

[4] Boyne PJ.Use of marrow-cancellous bone grafts in maxillary alveolar and palatal clefts[J].J Dent Pros,1974,53(4)：821-824.

[5] 贾绮林,傅民魁,马莲.唇腭裂二期牙槽突植骨二维与三维影像评价方法的对比分析[J].中华口腔医学杂志,2002,37(3):194-196.

[6] 唐世杰,石伦刚.牙槽突裂植骨吸收的原因与对策[J].中国实用口腔科杂志,2012,5(6)：332-336.

[7] Long RE Jr,spangler BE,Yow M．Cleft width and secondary alveolarbone Grafl success[J].Cleft Palate Craniofac J,1995,32(5)：420-427．

[8] Vander Meij AJ,Baart JA,Prahl-Andersen B,etal．Bone volume after secondary bone grafting in unilateraI atld bilateral clefts determined by computed tomography scans[J]．0ral Surg 0ral Med 0ral Pathol 0ral Radio Endod,2001,92(2)：136-141.

[9] 杨川博,何惠宇.牙槽骨缺损修复治疗新进展[J].中国实用口腔科杂志,2012,5(3):182-185.

[10] 何祖求.自体骨联合人工骨在牙槽突裂修复中的应用[J].医学综述,2013,19(13)：2488-2490.

[11] 裴福兴.聚氨基酸复合纳米羟基磷灰石的体内生物相容性实验研究[J].中国矫形外科杂志,2010,18(21):1809-1813.

[12] 傅豫川,李健.牙槽突裂的综合治疗[J].中国实用口腔科杂志,2012,5(6)：321-327.

[13] 李武德,马歆宇,靖永军.先天性唇裂修复同期关闭齿槽嵴裂的手术分析[J].中国煤炭医学工业医学杂志,2008,11(11):1713-1714.

[14] Peluso G,De Santis M,Inzitari R,etal.Proteomic study of salivary peptides and proteins in patients with Sjögren′s syndrome before and after pilocarpine treatment[J].Arthritis Rheum,2007,56(7)：2216-2222.

[15] 杨超,石冰.牙槽突裂植骨术的技术改进与初步评价[J].中国实用口腔杂志,2012,5(6):327-332.

[16] 孙小春,陈慧丽,刘秋兴,等.自体髂骨游离移植在26例牙槽嵴裂修复术中的应用[J].江西医药,2011,46(6):493-495.

[17] 乔月娥,任秀云.应用AutoCAD 确定牙槽骨水平界值范围研究[J].中国实用口腔科杂志,2012,5(5):283-286.

[18] Bergland O,Semb G,Abyholm FE．Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment[J].Cleft Palate J,1986，23(3):175-205.

[19] Kindelan JD,Nashed RR,Bromige MR.Radiographic assessment of secondary autogenous alveolar bone grafting in cleft lip and palate patients[J].Cleft Palate Craniofac J,1997,34(3)：195-198．

[20] 方冬,江寰,林志勇.锥形束CT用于评价离体牙槽骨高度准确性的研究[J].华西口腔医学杂志,2012,30(6):603-605.

[21] Oberoi S,Chigurupati R,Gill P,etal.Volumetric assessment of secondary alveolar bone grafting using cone beam computed tomography[J].Cleft Palate Craniofac J，2009，46(5)：503-511.

[22] 陆斌,王彦亮,孙沫逸,等.牙槽裂植骨术后的临床分级及其影响因素的探讨[J].临床口腔医学杂志,2004,20(8)：492-494.

[23] 吴军,王国民.牙槽突裂植骨术后植入骨的定位分析[J].华西口腔医学杂志,2010,28(2):181-184.