小儿热性惊厥的诊治进展

张海鸥(综述),丁传刚(审校)

(云南省第四人民医院儿科，云南 大理 671000)

热性惊厥(febrile seizures,FS)是指婴幼儿神经系统发育正常，在没有明确颅内感染和无热惊厥史时而出现的惊厥现象，是小儿时期因体温升高诱发的一种特殊的癫痫综合征,是儿科最为常见的一种临床急症[1]。FS为年龄相关性疾病,多见于6个月至3岁的婴幼儿。FS一般发生在上呼吸道感染急性期或其他感染性疾病的初期，当体温突然上升时突然出现的惊厥，但需排外颅内感染、中枢神经系统感染(如病毒性脑炎、结核性脑炎等)、颅内占位性性病变等疾病所致的抽搐。若小儿FS诊断、治疗及时，其疗效及预后均较理想。该文将对小儿FS的病因、诊断、治疗及全面性癫痫伴热性惊厥附加症(generalized epilepsy with febrile seizures plus，GEFS+)进行综述。

1 FS的病因

1.1感染 Kwong等[2]对伴流感病毒A感染与不伴该病毒感染的FS患儿进行比较发现，前者最高体温高于后者,惊厥开始前的发热持续时间短于后者。研究发现，人类疱疹病毒6型感染所致的幼儿急疹、肺炎、急性细菌性痢疾和肠道感染与FS的发病和复发有关[3]。也有研究指出[4]，肺炎球菌感染可能是FS的重要原因,其他如金黄色葡萄球菌、沙门菌和嗜血杆菌感染也可能与FS有关。

1.2遗传 目前研究证实FS发病具有显著的遗传倾向,迄今为止,随着现代分子生物学技术的广泛应用,FS候选基因位点已定位。FEB5与单纯型FS有关,FEB2与复杂型有关,FEB1、FEB3、FEB4出现在发展成为无热惊厥患儿的多数家族中[5]。微卫星技术家系连锁不平衡分析发现FS可能定位于19p13.3[6]。还有些研究发现，单卵双生共同患FS的概率比双卵双生高；双亲有FS病史的儿童比父母中仅一方有FS病史的儿童发生FS的可能性大[7]。

1.3血液离子水平 郑柔等[7]对FS患儿的血清水平进行测定,结果显示FS患儿组血清钠、钾、钙水平低于正常组,而血清钠低于发热组,血清钾、钙水平与发热组比较差异无统计学意义,血糖和血铅水平显著高于发热组和正常组。张卫春等[8]研究认为，首次FS发作组患儿血浆铁蛋白的水平显著低于对照组。付敏[9]研究提示，低血钙、低血镁与FS发作有密切关系，低钙可能是发热及FS的后果，也可能是体内早已存在，在发热时成为诱发惊厥的因素。

1.4免疫 FS的发病与免疫机制的关系尚未清楚,免疫功能异常参与了FS发生、发展的病理过程。有相关文献报道[10]，FS的患儿血清免疫球蛋白IgG、IgA可能降低，血清可溶性白细胞介素2受体明显增高，CD4+降低、CD8+增高、CD4+/CD8+比值降低。在接种白百破、麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗后使儿童患FS的危险增加，因此接种疫苗可能是引起FS的原因之一[11]。

2 FS的诊断

关于FS的临床诊断，国内外存在不同的争议。最新有关文献报道国内诊断条件为[12]:①首发年龄多在3个月至6岁；②惊厥发作时伴有发热,发作时体温≥38 ℃；③既往无热惊厥病史；④排除颅内感染和其他确切病因，如器质性、代谢性异常等所致的惊厥。但国外却把FS定义为发生在6～60个月儿童中无颅内感染、无代谢失调、无FS病史[13]。

2.1单纯型FS(典型FS) 多数呈全身强直-阵挛性发作，少数也可有其他发作形式，如肌阵挛、失神等。持续数秒至10 min，可伴有发作后短暂嗜睡。发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征。在一次发热疾病过程中，大多只有一次，个别有两次发作。约50%的患儿会在今后发热时再次或多次FS发作，大多数(3/4)再次发作发生在首次发作后1年内[14]。

2.2复杂型FS 发作年龄<6个月或>6岁；体温<38℃；发作形式有部分性发作；24 h内复发≥1次,惊厥时间>15 min；发病时已经有中枢神经系统的异常(如智力低下、脑损伤或脑发育不全等)；热退后1周脑电图仍有异常[14]。

2.3癫痫危险因素 出现以下情况时称为危险因素[15]：①复杂型FS；②直系亲属中癫痫病史；③首次FS前已有神经系统发育延迟或异常体征[16]。

3 FS的治疗

治疗原则是迅速止惊、退热、治疗原发病和预防复发。

3.1惊厥发作的抢救 以地西泮静脉推注，地西泮:剂量为0.3～0.5 mg/(kg·次)，静脉缓慢注射，速度为1 mg/min，直至惊厥停止，最大剂量每次≤10 mg[17]。必要时30 min后可再用一次。当静脉注射有困难时，可按0.5～1.0 mg/kg地西泮原液直接直肠注入，5 min后即可达有效血浓度。但关于地西泮的使用有些争论，一项双盲试验显示,口服地西泮可以减少有惊厥病史者再次发生惊厥[18]。

3.2FS预防复发

3.2.1间歇性短程给药 间隙性用药是指一旦有发热立即经直肠或口服地西泮0.6～0.8 mg/(kg·d)，首剂可用负荷量0.5 mg/kg，维持用药至体温稳定，恢复正常。国外报道,间隙口服地西泮可减少FS的复发[19]。而平常不用连续服药。用药指征:①曾有15～20 min以上长时间发作史者；②有癫痫危险因素；③有2次或更多次FS发作史者。

3.2.2长期连续用药预防 每日服用抗癫痫药，以减少FS复发和惊厥性脑损伤，常用的有效药物是丙戊酸钠、苯巴比妥和托吡酯。长期服用抗惊厥药物是为了维持稳态血药浓度，预防FS的复发。用药指征：①已有2次或更多次低热(<38℃)发作史；②有15～20 min的长程发作史或有癫痫危险因素患儿，经采用间歇短程用药无效或难以实施者(如从发热到惊厥出现的间期太短)；③有4次或更多FS发作史者[20]。

4 GEFS+

4.1GEFS+概念 GEFS+是Scheffer等[21]于1997年在一个FS大家系研究中首先总结的一种临床表型多样并具有显著遗传异质性特点的癫痫综合征。与其他的癫痫综合征不同，GEFS+是一个以家族为整体诊断的癫痫综合征[22]。研究表明[23]，绝大多数GEFS+的基因突变都是在电压门控性钠离子通道α1亚基因、电压门控性钠离子通道α2亚基因和电压门控性钠离子通道β1亚基因三个钠离子通道基因上发现的,而钠离子通道基因突变是导致GEFS+发病的最主要原因。

4.2GEFS+的特点 GEFS+是FS的一个临床亚型,呈常染色体显性遗传并外显不全,具有显著的遗传异质性和表型异质性[24]。其临床特征为热性家系中的患儿在6岁以后仍有FS发作或伴有无热惊厥,或兼有其他发作形式的癫痫综合征,并排除症状性癫痫。GEFS+的发作形式具有显著的异质性,最常见的表型为FS和热性惊厥附加症(FS+),少见的表型包括FS+伴失神发作、FS+伴肌阵挛性发作、FS+伴失张力性发作、FS+伴颞叶癫痫以及更为严重的肌阵挛猝倒性癫痫和婴儿严重肌阵挛性癫痫。

5 结 语

小儿FS是儿童的常见病、多发病，若对FS的患儿诊断、治疗均及时，积极治疗后一般疗效都较理想，预后良好。而且小儿FS的患儿后期一般不会有语言、智力、心理和运动等发育障碍，也极少会有癫痫、脑瘫等后遗症。所以对小儿FS诊断和治疗的深入研究，可进一步防治小儿FS的发生、发展，进而进一步提高患儿的生活质量，使小儿正常的生长发育。

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