外科危重患者肠内营养支持治疗进展

朱俊杰，冯向英，李 秦，郭明贤(综述)，尼春萍※(审校)

(1.第四军医大学护理学院，西安 710032； 2.第四军医大学第一附属医院 西京消化病院消化三科，西安 710032)

营养不良是外科危重患者普遍存在的问题，近年来随着人们对营养不良危害认识的不断提高，临床营养治疗方法和手段取得了很大进步，其理念得到了进一步的确定和提升。在目前采用的营养支持途径中，肠内营养已被确认是临床首选的营养支持方式和营养治疗手段，在救治外科危重症患者、提高手术成功率、降低术后并发症等方面均发挥了重要作用。该文对肠内营养优越性、适应证、时机把握、途径选择等方面进行综述，以期为临床更好地改善外科危重患者营养状况、有效降低并发症的发生率及病死率提供参考。

1 营养不良的发生率

临床营养不良不仅与疾病、创伤、手术的恢复有密切的关系，而且与急、慢性疾病并发症及病死率的增加有关[1]。外科住院患者，其营养不良发生率为20%～50%[1]。有研究表明，我国外科患者营养不良的总发生率为11.7%[2]。61%的肿瘤患者会发生中等或严重程度的营养不良，处于进展期的肿瘤患者发生率更高[3]。与营养良好的患者相比，营养不良的患者住院时间延长40%～70%[1]。营养不良严重影响患者预后，其通过影响患者免疫功能，从而增加术后感染发生率、延迟伤口愈合，影响心肌、呼吸肌等肌肉功能，导致心肺功能下降，进而使患者并发症的发生率、病死率均有所升高。

2 肠内营养的优越性

肠内营养是指经胃肠道用口服或管饲来提供人体代谢所需的营养基质和其他各种营养素的营养支持治疗方式。不同病种的前瞻性随机临床试验证实肠内营养相对于肠外营养对患者的康复更加有利[4-7]。有4个meta分析显示肠内营养较之肠外营养，明显降低了术后患者感染的发生率[4,7-9]。在消化外科患者的治疗中，围术期肠内营养的实施亦是一项可行而有效的治疗方案。最新的荟萃分析显示，术后早期实施肠内营养，能够减少胃肠道手术术后15%～45%并发症、31%感染并发症、33%吻合口裂开发生率及37%腹腔脓肿发生率，缩短平均住院时间1 d[10-11]。

围术期肠内营养实施之所以能够有效提高患者预后状态，主要因为肠内营养具有以下优点[12-14]：①改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，维持肠道屏障功能，防止细菌移位；②肠内营养使代谢更加符合生理，有利于内脏(尤其是肝脏)蛋白质合成和代谢调节；③刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，减少肝、胆并发症发生；④在同样热量和氮水平的治疗下，应用肠内营养患者体质量的增长和氮潴留均优于肠外营养；⑤促进肠蠕动的恢复；⑥技术操作与监测简便，并发症少，费用低。

3 肠内营养的适应证

患者手术前处于严重营养不良状态时肠内营养是绝对适应证。在胃肠道条件许可时，应首选肠内营养治疗。一项纳入96例患者的循证医学研究结果显示，80%的患者可以完全耐受肠内营养，10%可接受肠外和肠内营养混合形式的营养支持，剩余的10%是选择肠外营养的适应证[15]。欧洲肠外肠内营养学会给出了严重营养不良的定义[16]：体质量指数<18 kg/m2；6个月内与原体质量相比下降10%～15%；主观全面评估C级。对于有肠内营养禁忌证，如消化道癌症导致梗阻或吸收不良、瘘管形成、肠缺血、严重休克、败血症的患者，围术期又有营养风险或严重营养不良，由于各种原因导致连续5～10 d无法经口或肠内营养喂养的患者[17-18]，可考虑肠外营养。

4 肠内营养时机的把握

严重营养不良患者，尤其是遭受严重创伤处于应激状态的危重患者，应当及早进行规范、有效的营养支持。很多患者由于疾病及手术因素术前限制饮食，但有试验证明，术前禁食或清流质饮食不利于患者的术后康复[19]，对于能够自主进食流食的患者，术前给予果汁、糖盐水等液体，可以减轻术后应激反应、促进胰岛素分泌、降低术后胰岛素抵抗[20]。根据2008年欧洲肠外肠内营养协会指南[3]，择期手术的患者术前有下述情况应推荐肠内营养：①无胃排空障碍的择期手术，不常规推荐术前12 h禁食；无特殊误吸风险的患者，建议仅需麻醉前2 h禁水，6 h禁食；②有营养风险的患者，大手术前应给予10～14 d的营养支持；③预计围术期禁食时间7 d或预计10 d以上，经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上者；④对于有营养支持指证的患者，由肠内途径无法满足需要量(<60%的热量)时，可考虑联合应用肠外营养。

外科手术患者术后机体会有一段时间处于应激状态并产生系统性代谢反应，术后早期肠内营养支持治疗对患者康复极为重要。2009年美国肠外肠内营养协会[17]指出，早期肠内营养支持治疗可在患者没有肠道通气及排便时及时实施，肠内营养的目标应在48～72 h达到。有4项相关性研究分别将早期肠内营养定义为手术当天[21]、手术和损伤后24 h内[22-23]、术后及损伤24～48 h内和患者急性发作后36 h内[6]。临床随机对照研究、Meta分析证实，术后早期肠内营养是安全有效并对患者康复起积极作用的营养支持方式[21-23]。

5 肠内营养途径的选择

肠内营养途径的选择应遵循以下原则：①肠道能否安全使用；②肠内营养支持的时间；③胃排空功能及发生胃食管反流导致误吸的危险性。文献报道，鼻胃管操作简单，适用于消化系统功能正常、意识清楚的患者；鼻肠管适用于需要短期营养支持，易发生反流、误吸等无法耐受鼻胃管的患者；需要长期非经口营养的患者，应当选择经皮内镜下胃造口术和经皮内镜下肠造口术[24-25]。

6 小 结

对于外科危重患者，尤其实施大手术的患者，早期给予合理、有效的营养支持治疗是降低并发症、促进术后恢复的关键。实施围术期有效的肠内营养，不仅能有效增加危重患者的营养补充，降低患者术后应激和高代谢反应，维持患者热量及氮平衡，改善其营养状况，而且能很好地维护胃肠道屏障及功能，降低并发症，减少住院费用及住院时间，促进术后恢复。但是，目前肠内营养的实施方案尚有待进一步完善优化，临床医务人员应根据患者具体情况，制订完善的个体化营养支持方案，及时对患者进行营养支持治疗，完善临床流程，更有效地改善患者的手术预后。

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