心率减速能力检测对心肌梗死后猝死的预警

吴志忍(综述)，林 荣(审校)

(福建医科大学附属泉州市第一医院心内科，福建 泉州 362000)

流行病学资料显示，心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)占猝死患者中的绝大多数，其中约80%SCD是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起，尤其以心肌梗死后致命性心律失常(如心室纤颤、室性心动过速)所导致的SCD[1]。SCD发展迅速，被成功抢救的机会很小，即使是在发达国家，对猝死患者成功复苏的也少之又少，所以对心肌梗死后人群进行SCD潜在危险分层，提高医护人员对有高危猝死危险患者的重视，并实施干预措施，对降低患者猝死率、提高生存率有重要意义；对低危猝死患者适当放宽干预措施，减少经济及药物负担也显得尤为紧迫及重要。

对于心肌梗死后SCD的预警，国内外已有不少学者进行了大规模的临床试验及研究，并提出了利用心率变异性(heart rate variability，HRV)、窦性心率震荡(heart rate turbulence，HRT)等自主神经功能检测对SCD的危险进行分层，但由于其对猝死的预测缺乏较高的稳定性、特异性，故临床参考价值较低[2-3]。2009年国内知名心血管疾病专家郭继鸿教授将心率减速力检测引入国内[4]，通过检测心率减速力评价迷走神经张力，对心肌梗死后SCD的危险进行分层。在对心率减速力的应用及经验积累上，连续心率减速力检测在2012年应运而生[5]，为心肌梗死后SCD的预警做出了新的贡献。

1 关于SCD发生机制的研究

人体窦性心律快慢调节的最后公路是心脏自主神经，其又分为交感神经和迷走神经。由于交感神经和迷走神经释放的神经递质不同，所以其作用也相异。交感神经释放去甲肾上腺素，通过与肾上腺素能受体结合对靶器官起兴奋作用，表现为心脏的正性频率、传导、肌力作用；而迷走神经通过释放乙酰胆碱，并与胆碱能受体结合，对靶器官起抑制作用，主要表现为心脏的负性频率、传导、肌力的作用。心肌梗死患者存在1条或者多条冠状动脉血管不同程度的狭窄、闭塞，心肌细胞灌注也受到不同程度的影响，随着病程的发展，心肌亦随之发生缺血、损伤、坏死与重构，同一区域心脏自主神经也发生损伤、坏死与重构。交感神经与迷走神经的分布特征不同，迷走神经的神经末梢在房室结和窦房结分布最多，心室分布则较少，因此其作用存在明显的部位依赖性；交感神经分布相对均匀，差异较小[6]。由于迷走神经的这种特征性分布，导致其对心肌缺血及坏死较交感神经敏感。心肌梗死后早期迷走神经功能暂时性减退、而交感神经发生重构[6]，此时就要尽快解决冠状动脉缺血问题，挽救濒死心肌、拮抗交感神经兴奋，若冠状动脉血流无法及时恢复，则会造成不可逆性心肌坏死，导致心肌细胞重构、心肌代谢改变、心肌细胞电活动不稳定，引起室性心动过速、心室纤颤等致死性心律失常，即所谓的交感风暴，从而诱发SCD。国内病理及临床研究结果表明，心肌缺血前后刺激迷走神经、提高迷走神经张力可抑制心肌细胞电生理的不稳定性，从而抑制缺血性室性心律失常的发生，起到心脏保护的作用[7-8]。致死性心律失常所导致的SCD是由于迷走神经的保护能力下降所致。国外学者也证实了迷走神经功能减退及交感神经重构是心脏兴奋性增加的原因，是心律失常发生和维持的电生理基础[9]。对自主神经功能的检测，尤其是对迷走神经张力的判定可以预测SCD的发生。

2 自主神经功能检测的普遍方法及其对于SCD的预警价值与限制性

2.1HRV HRV是指心率快慢随时间所发生的变化。HRV降低提示心脏自主神经受损，对于心肌梗死后恶性心律失常和SCD的预测具有一定的价值[10]。HRV降低预测心肌梗死患者发生心律失常事件的灵敏度为58 %，阳性预测值为53%[11]。HRV降低虽可反映患者存在自主神经功能障碍，但难以准确反映患者交感和迷走神经的失衡状态，故临床应用有一定的局限性[12]。HRV易受呼吸、运动、药物以及其他引起心脏自主神经功能紊乱的疾病的影响，缺乏较高的稳定性，对于致死性心律失常预测的特异性及准确性相对较低，目前部分医疗机构并未将HRV列入常规检查中[2]。

2.2HRT 心率震荡现象由Schmidt等[13]于1999年首次提出，它是指窦性心律在室性期前收缩后先加速后减速的现象。HRT表现了窦房结的双向调节作用。交感神经和迷走神经的相互协调使HRT趋于正常，若HRT发生异常，则表明交感或者迷走神经一方出现了问题。HRT是心肌梗死后患者死亡的独立危险因素，可用于心肌梗死后患者猝死的危险分层，其效果优于HRV[14]。但HRT的应用存在局限性，HRT适用于窦性心律为基本节律的患者中，故不适用基础心律为心房颤动或其他异位心律，且要求HRT患者必须存在室性期前收缩[3]，这点也对HRT的推广产生一定影响。

HRV和HRT都是针对交感神经的活力及迷走神经的反射性调节作用为检测内容，反射调节属于自主神经的间接调节，不能直接检测自主神经张力，且其本身并不是引起恶性心律失常及SCD的主要原因。因此设想，如果能直接定量评价迷走神经对心率的负性调节作用，则能提高心肌梗死后SCD预警的准确性和特异性。

3 心率减速能力的检测

迷走神经对心脏起到负性频率、传导及肌力作用，通过对心率的趋向性分析，对其心率减速的能力进行检测，则可以定量评价迷走神经的张力，对心肌梗死后SCD的危险进行分层。

3.1心率减速力 心率减速力检测技术是2006年德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授发现并提出的一种检测自主神经张力的无创心电新技术[4]，其通过24 h心率的整体趋向性分析定量评估受检者迷走神经的张力高低，从而筛选预警猝死高危的患者。心率减速力较高的心肌梗死患者(>4.5 ms)其全因死亡及心脏性死亡、猝死的危险性低；相反，心率减速力较低时(<2.5 ms)，无论左心室射血分数如何，其危险程度均高，预警死亡灵敏度80%，即随访期中80%的死亡者能从心率减速力结果中得到预警[4]。Lewek等[15]通过对ST段抬高型心肌梗死患者的心率减速力和HRV进行相关性分析，发现心率减速力更能体现自主神经对心率的调节作用。心率减速力主要受年龄、性别、心率等因素的影响，而不是心肌梗死部位及左心室射血分数。Bauer等[16]的研究证实心率减速力检测较左心室射血分数及HRV更具针对性，其直接定量检测了迷走神经对心脏单独调节作用，证实了心率减速力对心肌梗死后猝死具有强有力的预警作用，其评价效果优于左心室射血分数及HRV。心率减速力检测技术自2009年引入国内后，便有不少学者对其进行了探索、研究。胡亚红等[17]对窦性心律的急性心肌梗死患者及非急性心肌梗死患者进行心率减速力检测，研究结果表明心率减速力值对心肌梗死患者猝死及全因死亡的预测能力优于其他指标(如左心室射血分数、平均心率、HRV等)，适合从猝死高危人群中筛选低危患者，可通过心率减速力发现其他危险预警技术漏掉的高危患者；曾春芳等[18]通过定量检测不同类型冠心病患者的心率减速力，发现心率减速力值不仅可揭示患者病情的严重程度，还可以用来预测斑块的不稳定状态，其具有较强检出和预测猝死高危者的能力。国内其他相关临床研究都共同肯定了心率减速力对猝死的预警价值[19-20]。心率减速力检测被融入24 h动态心电图记录中，其操作简单，检测的敏感性高，特异性强，可重复性强，结果可靠[4]，其不同于HRT，室性期前收缩不是检测的必须条件。心率减速力的发现，预示人们从对自主神经的定性检测转为对迷走神经定量检测，其对于心肌梗死后猝死的高危患者具有良好的预警作用。

3.2猝死预警新技术-连续心率减速力 2012年，Guzik等[21]在心率减速力的基础上提出了无创心电检测新技术——心率减速力(heart rate deceleration runs，DRs)。在DRs检测与应用中发现，24 h动态心电图记录中单个心动周期中心率减速力数量越多，其心率减速力值就越高，该人群中SCD及死亡人数越低。进一步的研究发现，心率减速现象如果连续出现，即连续2～10个心动周期中存在逐跳减慢者与良好的预后相关[5]。通过对1455例1996年1月至2000年12月在德国心脏中心或者德国慕尼黑心脏中心因心肌梗死住院的患者进行研究，在其心肌梗死后7～14 d记录24 h动态心电图，通过DRs检测，将患者按高、中、低风险分成3个不同亚组，进行为期2年的随访，主要终点为2年内全因病死率，次要终点为2年内心脏性病死率及猝死率，研究发现预警猝死和死亡风险不同的3个亚组与随访期各亚组真正的病死率十分吻合。该研究结果表明DRs检测出不同风险的亚组，其预警死亡风险与实际病死率相一致。由此肯定了DRs对于心肌梗死后猝死的预警价值，其可作为迷走神经张力的定量检测方法用于心肌梗死后猝死及死亡的预测。与心率减速力不同的是，心率减速力体现的是单个心动周期中心率减速，而DRs 则是多个心动周期心率连续减速的现象，它们分别从不同的层面体现了迷走神经对心率的负性调节作用。DRs与常规动态心电图联合检查，对心肌梗死后猝死的预警有较高的特异性。

4 结语和展望

通过心率减速力和DRs测定，从不同侧面检测心率减速的能力，定量评价迷走神经张力大小，相比既往的自主神经功能检测方法，其有较强的实用性、针对性和可靠性。通过对心肌梗死后患者进行猝死危险分层，再对不同危险分层的人群进行不同的干预措施，对于降低心肌梗死后SCD率有很大的贡献。但是，由于该项技术问世不久，目前许多医院的24 h动态心电图中无此项功能，且国内应用于临床的病例还不多，亟需更多的投入和研究。对心率减速力和DRs检测进行推广，有利于对心肌梗死后SCD及死亡做出准确的预警，让更多心肌梗死后猝死高危患者从中受益。

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