女性盆底功能障碍性疾病的研究进展

陈 鑫(综述)，倪观太(审校)

(皖南医学院弋矶山医院妇科，安徽 芜湖 241000)

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD),又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是指各种病因导致的盆底支持结构的缺陷、损伤及功能障碍所造成的疾病，发病率约为40%，严重影响女性身心健康和生活质量[1]。主要表现为盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)[2]等。近年来，随着国内外生物网片植入盆底重建技术的相关并发症及不良反应的报道，对PDF的临床治疗方式及功能恢复的标准也提出了更精细的要求。目前关于PFD的基础及临床的研究仍是妇科研究的热点,现就PFD的相关研究进展综述如下。

1 FD的病因及发病机制

①妊娠及阴道分娩过程中引起的产道损伤或第二产程延长是PFD发生的高危因素：妊娠期间子宫增大，腹内压显著增加，盆底结缔组织松弛；阴道分娩过程中不同程度地损伤会阴部神经、肛提肌等盆腔的支持结构，甚至造成盆底筋膜撕裂等严重后果，阻断阴部神经和血管，均易引起PFD[3-4]，Wesnes等[5]和Viktrup等[6]回顾性调查分析发现，经阴道分娩的产妇SUI发生率为20%，而剖宫产术后仅为8%。②年龄、绝经：SUI是指当腹压增大时(如咳嗽、喷嚏等)尿液不自主地由尿道外口溢出；POP包括子宫脱垂及阴道前、后壁膨出或脱垂，朱兰等[7]研究发现，随着年龄的增加，SUI和POP发病率显著上升。据研究显示,女性PFD的发生、发展与雌激素关系密切，雌激素有维持成纤维细胞的正常骨架结构并促进细胞增殖分裂的作用，其机制与雌激素及雌激素受体对结缔组织中的胶原蛋白合成(促进Ⅰ型、Ⅲ型胶原合成)及基因调控(经典的雌激素作用途径主要包括雌激素受体α和雌激素受体β途径，其中雌激素受体β基因参与细胞外基质中弹性蛋白、胶原蛋白的基因转录及调节蛋白酶以利上述蛋白结构的稳定)有相关影响[8]。③其他因素，如肥胖、便秘、遗传、盆腔手术史等也可诱发PFD。

2 PFD的治疗进展研究

近年来女性盆底学的相关研究迅速发展，各种新的治疗方法不断提出。目前，PFD的治疗方式分为手术治疗和非手术治疗。

2.1手术治疗 通过应用先进的手术器械，人们对盆底解剖的认识不断深入，盆底修复术和重建术取得了飞速的发展，已进入到4R的再生医学阶段(切除、修补、替代、再生医学的阶段)[9,17]。

近年来，腹腔镜技术因对腹壁和盆腔器官扰动小、组织损伤小，术中视野清晰、出血少，患者术后疼痛和不适感显著降低、术后恢复快、并发症少、住院时间显著缩短，已被大量应用于临床，较传统开腹手术具有无可比拟的优越性。蔺小贤等[10]于腹腔镜下行Cooper韧带悬吊术治疗SUI患者21例，术后半年随访，结果显示所有患者SUI症状均消失,只有1例患者出现小便刺激症状，与传统经腹膀胱颈悬吊术相比，差异有统计学意义。腹腔镜下膀胱颈悬吊术(Burch手术)被认为是当今治疗SUI的金标准术式，朱兰等[11]对腹腔镜下行Burch手术的52例解剖型SUI患者进行回顾性分析，随诊28个月后结果显示,82.17%患者治愈；11.15%患者症状改善；5.8%患者无效，与传统开腹术式比较，腹腔镜下Burch手术使尿道中段平缓上抬,尿潴留发生率显著下降。骶骨阴道固定术首创于1994年，可矫治阴道穹隆膨出,符合无张力的要求，治愈率达90%以上[12]；随着腔镜微创外科的发展，骶骨阴道固定术已从经腹途径被目前的经腹腔镜途径所取代，在欧美国家受到广泛推崇，不仅能持久性地保持盆底解剖结构，且对患者的创伤较小、住院时间短、术后并发症少。杨继实等[13]采用经腹腔镜子宫骶骨韧带阴道顶悬吊术治疗27例子宫脱垂患者,术时经阴道顶和宫骶韧带近端切开阴道顶上的腹膜，暴露前方的耻骨宫颈筋膜和后方的直肠阴道筋膜，将这两个筋膜靠拢缝合，形成新的阴道顶，并将其高位悬吊于宫骶韧带上，较好地恢复了患者盆腔解剖结构，显著缓解患者脱垂症状，治愈率为82%～100%，是目前年轻女性患者子宫脱垂安全可行的术式，但远期复发率较高。

虽然经腹或经腹腔镜手术能很好地恢复阴道结构位置，开腹手术对患者创伤相对较大，腹腔镜手术对术者技术要求比较高,而经阴道手术则具有微创、操作简单等优势，目前也广泛应用于临床。传统的阴式子宫全切加阴道前后壁修补术，经阴道切除子宫后，将双侧的宫骶韧带及主韧带对合结扎，因阴道断端悬吊无法达到坐骨棘水平，所以术后复发率为8%～10%。孙选等[14]行改良后阴式子宫全切加阴道前后壁修补术治疗老年妇女POP患者46例，经阴道切除子宫后，将同侧宫骶韧带、圆韧带、主韧带及双侧附件留置的缝线分别打结后，将同侧各断端用可吸收线缝合在一起并固定于阴道侧穹隆顶端，治愈40例，术后2年随访未发现复发病例，效果显著优于传统术式。周健等[15]采用经阴道无张力尿道中段悬吊术对30例SUI合并POP患者同时行经阴道子宫切除术和阴道壁修补术，与单纯经阴道无张力尿道中段悬吊术相比，治愈率和并发症发生率的差异均无统计学意义，说明经阴道无张力尿道中段悬吊术可与其他经阴道的妇科手术同时进行，减轻患者多次手术所遭受的痛苦，适用于治疗临床表现复杂的患者，且不降低其治愈率。经阴道骶棘韧带悬吊术是指将阴道顶端缝合于右侧骶棘韧带距离坐骨棘内侧2.5 cm处，主要适用于子宫脱垂同时伴主韧带和骶韧带松弛的年老体衰PFD患者，是一种经典标准术式，较为安全、成功率较高约69%～91%[16-17]。经阴道骶棘韧带悬吊术避免了网片侵蚀的缺点，经济简单，术后恢复快，并发症少，值得临床推广。苗娅莉等[18]采用经阴道穹隆吊带悬吊术治疗POP患者35例，用条带置于会阴和阴道穹隆之间并加固宫骶韧带,术中平均出血量30 mL,术后6例发生围手术期并发症,随访20.13个月,所有患者无复发。经阴道穹隆吊带悬吊术摒除了传统术式导致的阴道缩短现象，简单、微创、容易掌握，是目前治疗POP疗效较好的一种方式。据相关文献报道，经阴道穹隆吊带悬吊术治疗的近期有效率为75%～91%，但尚缺乏长期疗效的观察，且由于术时吊带放置的松紧度及吊带引起的局部刺激，部分患者术后出现穿刺部位疼痛、阴道紧箍感等症状，还有部分患者出现感染、性交困难等并发症[19]。

2.2非手术治疗 盆底康复治疗是指在整体理论的指导下,加强对PFD患者盆底支持结构的锻炼，促进功能恢复，适用于轻、中度及不能耐受手术治疗的患者，与手术治疗相比，盆底康复治疗可操作性强、安全性高、治疗费用低且术后并发症少，大多患者易于接受。目前生物反馈法联合盆底电刺激法在PFD患者中应用广泛，临床效果肯定。生物反馈法是指采用模拟的声音或视觉信号来进行反馈，提示正常和异常的盆底肌活动状态，帮助患者或医师指导盆底肌肉的运动，锻炼盆底肌肉。盆底电刺激治疗是应用生物反馈治疗仪进行生物电兴奋治疗，通过间歇式电流刺激盆底肌肉群,反射性抑制膀胱兴奋，使盆底肌肉的强度和功能增强，近期有效率为50%～80%[20]。采用生物反馈电刺激治疗PFD，针对不同患者采用不同频率、脉宽和程度的电刺激，制订个性化的治疗方案，恢复被损伤的盆底肌肉的功能，并在一定程度上增加阴道的紧缩度[21]。康瑞兰等[20]对54例PFD患者进行生物反馈电刺激治疗的研究表明，POP患者治愈率为10%、显效率为70%，SUI患者显效率为91.7%，产后盆底损伤患者治愈率为100%，总有效率为94.4%。米建锋等[22]采用电刺激生物反馈疗法联合盆底肌肉锻炼治疗220例PFD患者，1个疗程后，POP及SUI均有不同程度改善，性生活质量显著提高，说明此法可有效防治PFD。经过对盆底组织电生理学、病理生理学的研究及长期临床实践证明，早期盆底康复治疗能显著改善盆底微循环、减轻盆底软组织损伤等。近年来，盆底康复治疗已成为防治PFD最关键的手段。盆底康复学是一门交叉性学科，包含了基础学科、妇产科、神经科、康复科等多专业内容,需要医务人员具备较完备的专业知识。

3 小 结

PFD应引起患者乃至全社会的关注和重视。通过开展盆底功能障碍的预防、早期诊断和治疗，加强患者的依从性及自我管理、康复、健康教育一体化的持续性的保健意识，从而达到改善妇女生殖健康状况、提高生活质量和进身心健康、降低医疗费用和经济负担的目的。积极以微创的手术方式修补女性盆底缺陷组织，促进其解剖结构及生理功能的恢复。有关PFD研究的新观念新理论的建立，对盆底重建术具有重要的临床意义和指导，但其确切的发病机制及相关术式、修补材料的长期安全性有效性还不完全清楚，仍需深入地研究和随访调查。

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