肥胖与癌症关系的临床研究最新进展

张楠楠，高 超，邱渝杰(综述)，张虎军(审校)

(成都军区总医院医务部健康管理中心，成都 610083)

肥胖，日益成为全球性的健康问题。一方面，肥胖往往伴随着一些症状，如高血压、高血糖、血脂紊乱、向心性肥胖等，统称为代谢综合征，继而引发一些慢性病，如高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、哮喘等，无不对公众日常健康造成较大影响。另一方面，肥胖与癌症之间的相关性多年以来备受关注，有专家研究发现，肥胖与癌症的发生、发展有共同的信号传递通路，脂肪细胞产生的多数脂源性激素可以促进细胞增殖，进而诱导癌细胞的发生和繁殖[1]。

在过去的几十年里，全球的肥胖患病率已经达到了流行病的程度。现就肥胖或体质量指数(body mass index，BMI)与癌症关系近两年的临床研究最新进展予以综述。

1 肥胖与胃肠癌症

胃肠癌症包括胃癌、大肠癌、结肠癌，目前可查阅到大肠癌与肥胖关系的研究文献最多。在排除器官和性别差异性的情况下，肥胖者罹患胃肠癌症的危险性比正常体质量的人要高出1.5～2.0倍。肥胖和胃肠癌变之间的作用机制目前被假设为增加的胰岛素和胰岛素样生长因子发出了诱导癌细胞生长和繁殖的信号[2]。在欧洲，大概有11%的大肠癌病例与肥胖相关。流行病学资料表明，男性中肥胖因素会使罹患大肠癌的风险增加30%～70%，但在女性当中缺乏关联性[3]。通过精确的设计以及荟萃分析，美国胃肠病学会指南的近期大肠癌筛查结果提示，肥胖个体是罹患大肠癌的高危人群[4]。因此，对于减肥能够抑制大肠癌的发生、发展这一说法是有支持依据的。此外，数据表明减肥手术后的第一个10年可以减少罹患多种癌症的风险[5]。

在讨论肥胖与肠癌关系时，不得不考虑到肠息肉与肠癌的关系。研究显示，肥胖和超重人群更容易患上结肠息肉。Okabayashi等[6]对在美国、亚洲以及欧洲开展的23项研究数据进行了分析，结果显示肥胖人群中有22%患有结肠息肉，而体质量正常的人群中只有19%患有结肠息肉，因此得出结论：息肉发病风险随BMI的升高而升高。而另一方面又有研究者认为，一旦息肉形成，癌症的快速发展与否似乎与BMI并不相关；但该研究将现有的关于肥胖与结肠息肉相关性的研究进行综合，强化了肥胖和结肠癌相关性的证据。

2 肥胖或BMI与乳腺癌

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，全球每年新确诊的癌症中有1/10是女性乳腺癌，每年有120万女性罹患乳腺癌，50万人死于该病。该病在女性癌症病死率中居首位[7]。越来越多的研究证据表明，肥胖会导致乳腺癌的预后较差，其预后较差的风险原因主要在于体内的癌细胞加快了繁殖速度。相对于体质量正常的女性，肥胖的妇女复发乳腺癌的风险有所增加(HR2.43，95%CI1.34～4.41)，并在10年内因罹患乳腺癌而死亡的风险增加(HR2.41，95%CI1.00～5.81)[8]。

日本的一项研究对397 644名健康人群进行了1年随访，共发现234例乳腺癌病例。研究发现在绝经妇女中，乳腺癌高发风险与BMI具有显著的线性趋势：与BMI值为20.0～23.9 kg/m2的妇女相比，BMI值≥24 kg/m2的妇女罹患乳腺癌的风险显著增加。20岁之后体质量增长并达到肥胖这个因素成为罹患乳腺癌的主要风险，其对60岁以上妇女的影响更显著。研究结果支持这个假设结论：在60岁以后的绝经期妇女中，体质量增加并且达到肥胖是引发乳腺癌的主要风险因素[9]。

3 BMI与卵巢癌

根据先前的研究报告，较高的BMI会增加妇女罹患卵巢癌的风险，但BMI与不同病理亚型卵巢癌之间的风险关系还没有得到较好的验证。研究使用15项病例对照研究(13 548例患者，17913例对照者)对BMI与罹患卵巢癌的风险进行了评估，结果显示高BMI值与风险增加具有相关性，尤其体现在卵巢浆液性囊腺癌、侵入性子宫内膜样腺癌以及浸润性黏液性肿瘤三种亚型卵巢癌；虽然肥胖与不太常见的组织学亚型卵巢癌的风险增加具有相关性，但与高危的侵入性浆液性癌的发生被证实没有相关性，因此通过降低BMI以减少卵巢癌死亡人数的意义不大。研究结果表明，应另寻其他可变因素来控制这种疾病[10]。

4 肥胖或BMI与甲状腺癌

肥胖是甲状腺癌的一个独立危险因素。通过对美国5项前瞻性研究进行荟萃分析，研究对象包括413 979例女性和434 953例男性，模型以年龄作为时间度量，根据教育程度、种族、婚姻状况、吸烟、饮酒及性别对比例风险模型进行调整，研究得出结论：在男性和女性中，BMI与甲状腺癌的罹患风险呈正相关性[11]。

5 BMI与子宫内膜癌

子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，每年有接近20万的新发病例，并且是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤(仅次于卵巢癌和宫颈癌)，其发病与生活方式密切相关。在我国，随着社会的发展和经济条件的改善，子宫内膜癌的发病率亦逐年升高。

已有研究证实，BMI与罹患子宫内膜癌的风险具有较高的相关性[12]。令人信服的科学证据表明，饮食、运动、睡眠等生活方式因素引发的肥胖会导致身体产生过多的剩余脂肪组织，从而产生过多的激素以及其他因素，这些会促进癌细胞的生长繁殖。罹患子宫内膜癌或子宫颈癌的肥胖妇女，尤其在绝经后，都有较高的病死率，分析其原因主要是由于肥胖妇女更容易被癌细胞侵袭并且癌变发生更快，所以使得他们更容易延误癌症的诊断，并导致较差的预后。因此，研究建议医疗服务提供者应特别注意该群体的妇女[13]。

6 肥胖或BMI与前列腺癌

前列腺癌在美国是一个重大的公共卫生问题，在确诊的非皮肤癌类型中被列为第二大死亡原因。我国男性前列腺癌发病率虽明显低于欧美国家，但近10年来随着高脂、高热量的不良饮食习惯，社会进一步的老龄化，以及筛査、诊断及治疗措施的改善，中国发达地区前列腺癌的临床诊断率呈不断上升的趋势，成为威胁我国男性健康的重要疾病。

越来越多的证据表明，肥胖与前列腺癌的发病率升高相关，与根治性前列腺切除术的化疗失败风险增加相关，与雄激素阻断疗法后发生更高频率的并发症相关，与前列腺癌特异性病死率增加相关[14]。

许多研究认为，肥胖与前列腺癌的发病率有直接联系，但也有同样多的研究列出了相反意见的证据。Discacciati等[15]通过检索截止于2011年10月3日的Medline和Embase数据库相关文献，确定了相关的前瞻性研究，对局部的前列腺癌患者(1 033 009例中的19 130例病例)进行了12项研究，对高危的前列腺癌患者(1 080 790例中的7067例病例)进行了13项研究，采用随机效应模型对剂量反应进行荟萃分析，结果显示：局部前列腺癌的发生、发展与BMI呈负线性关系，而高危前列腺癌的发生、发展与BMI呈正线性关系。因此，肥胖对前列腺癌的影响具有两面性：局部前列腺癌与BMI呈负相关，高危前列腺癌与BMI呈正相关。

7 小 结

通过部分研究结果可以看出，癌症与肥胖有关，但与此同时有许多混杂因素影响着癌症的发生、发展，这些混杂因素也致使癌症与肥胖相关，如年龄、种族、饮食习惯、脂肪分布类型、激素水平、营养素的应用等均可能影响罹患癌症的危险性。虽然研究结果显示子宫内膜癌、乳腺癌、结肠癌与肥胖的关系尤其密切，可以得出体质量的增加与某些癌症发生的危险性呈正相关的结论。但肥胖与癌症之间作用的生理机制关系目前还不清楚，研究肥胖与癌症相互关系的分子和细胞机制是非常重要的发展战略。

运用已有的知识，通过营养、饮食、运动等措施估计有些癌症是可以提前预防的。虽然饮食、运动与肥胖在癌症的发生、发展中是可以修正的因素，但这些因素与癌症的关联对研究者却是一个挑战，因为癌症的潜伏期长，并且其发病机制及其复杂。

BMI作为肥胖的替代指标，综合考虑了体质量和身高两个因素，简单、易测量，不受性别的影响，因此被广泛用于肥胖相关疾病的研究。但是BMI也有自身的局限性：通常来说年龄在65岁以上的人群的脂肪组成比例较高，所以对这个年龄段使用BMI有失准确；BMI不能准确地反映体内脂肪分布的情况，一般肥胖的男性都是中心性肥胖，脂肪主要分布在腹腔和腰部，女性肥胖的脂肪主要分布在下腹、臀部和大腿；人在各个时期的BMI不尽相同,选取何种时期的BMI能更好地反映肿瘤的临床关系尚无定论。另外，多数研究采用了癌症发生、发展时的BMI，推断这个时期的BMI值也许不能真实地反映肥胖与癌症的关系，而是建议采取观察了一段时期的BMI值，包括病发前和病发时期的。总之，单一的BMI很难完全反映肥胖与癌症间的关系，已有研究提出，腰围、腰臀比也可作为肥胖的指标，以弥补BMI的不足。

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