Toric硬性透气性角膜接触镜对33例高度散光眼的视力矫正作用△

唐凯 司俊康 杜宇翔 吴建峰 周蒙蒙 毕宏生

散光是眼球在不同子午线上屈光力不同，继而形成两条焦线和最小弥散圆的一种屈光状态，可由角膜或晶状体产生，前者称为角膜散光，后者称为眼内散光［1］。高度散光患者常无法耐受框架眼镜带来的物象变形而放弃戴镜，以致散光不能得到及时充分的矫正，这也是造成儿童屈光性弱视的一个重要因素［2］。硬性透气性角膜接触镜(rigid gas-permeable contact lens，RGPCL)的透气性好，安全性高，能与眼表泪液膜有效弥合，降低棱镜效应，消除不等视，提高视网膜成像质量［3］。Toric RGPCL则是在普通RGPCL基础上，根据患者散光情况采用个性化后环曲面或双环曲面设计，对矫正高度散光有明显优势［4］。现将我院验配 Toric RGPCL对高度散光眼的矫正效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2014年1月于我院青少年视力低下防治中心验配Toric RGPCL的散光患者33例，男18例，女15例，其中29例双眼验配，4例单眼验配，共62眼。平均年龄16.5岁(7～43岁)。有框架镜配戴史者14例，软性角膜接触镜配戴史者5例，RGPCL配戴史者2例。

62眼的球镜度数(diopter of spherical power，DS)－16.00～8.75(－3.43±4.79)DS，柱镜度数(diopter of cylindrical power，DC)－2.00～－9.00(－4.32±1.56)DC，均为顺规散光，裸眼视力均≤0.5。

1.2 方法 对所有患者进行常规检查，包括电脑验光、综合验光仪验光，记录试戴框架镜的最佳矫正视力(使用5 m国际标准视力表)，裂隙灯检查、眼底镜检查，测角膜曲率、角膜地形图、眼压等，排除角膜接触镜配戴禁忌证。

使用菲士康双非球面RGPCL试戴片、荧光素染色、裂隙灯下评估镜片静态和动态配适。菲士康Toric RGPCL适合规则角膜散光2.00 DC以上，总散光10.00 DC以内的患者，地形图表现为对称蝴蝶形态。对单纯角膜散光或眼内散光＜1.00 DC验配后给予患者后环曲面 RGPCL，当眼内散光≥1.00 DC时，建议患者验配双环曲面 RGPCL。对 ＞2.00～4.00 DC、＞4.00 DC散光眼配戴 Toric RGPCL相对框架镜的矫正幅度进行比较。后环曲面RGPCL采用框架散光度的2/3作为平坦和陡峭基弧的差异;双环曲面RGPCL以平坦角膜曲率值为平坦基弧，比陡峭角膜曲率平坦0.50～1.00 D作为陡峭基弧。最终确定镜片基弧、屈光度、直径等参数，定制镜片。

定制片到达后通知患者取片并再次进行配戴评估。记录患者电脑验光值、戴镜视力，观察镜片活动度，裂隙灯下进行荧光配适评估，并嘱患者定期复查。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，分别统计配戴框架镜与Toric RGPCL最佳矫正视力≥1.0的散光眼总数，进行两样本率 γ检验;配戴Toric RGPCL相对裸眼的矫正视力与框架镜相对裸眼的矫正视力进行配对t检验;验配Toric RGPCL后，＞4.00 DC散光眼相对框架镜的视力提高幅度与＞2.00～4.00 DC散光眼之间进行两独立样本 t检验;高度近、远视散光眼与低中度近、远视散光眼配戴Toric RGPCL相对裸眼视力矫正进行两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Toric RGPCL配适评估 53眼验配后环曲面RGPCL，9眼验配双环曲面 RGPCL。配戴定制 Toric RGPCL后裂隙灯下荧光素染色观察发现各患者均能达到满意的适配状态，镜片染色均匀，中心定位良好，有适当移动度。

2.2 框架镜与Toric RGPCL视力矫正比较 所有患者先后配戴框架镜和 Toric RGPCL，最佳矫正视力≥1.0分别为 15眼(24.2%)和 40眼(64.5%)，后者显著高于前者(γ =20.42，P=0.00)。

62眼配戴框架镜相对裸眼视力提高0.45±0.25，验配Toric RGPCL(包括后环曲面和双环曲面)后相对裸眼视力提高0.65±0.25，前后比较差异有显著统计学意义(t=10.68，P=0.00)。其中，验配后环曲面RGPCL的53眼配戴框架镜时相对裸眼视力提高0.49±0.25，改戴RGPCL后相对裸眼视力提高0.67±0.24，前后比较差异有显著统计学意义(t=9.21，P=0.00);验配双环曲面 RGPCL 的 9 眼配戴框架镜时相对裸眼视力提高0.26±0.16，改戴RGPCL后相对裸眼视力提高0.50±0.24，前后比较差异有显著统计学意义(t=6.49，P=0.00)。

2.3 不同散光度患眼配戴Toric RGPCL的视力矫正 ＞2.00～4.00 DC散光眼共 30眼，配戴 Toric RGPCL后相对框架镜视力提高 0.17±0.15;＞4.00 DC散光眼共32眼，配戴Toric RGPCL后相对框架镜视力提高0.26±0.14，两者比较差异有统计学意义(t=2.47，P=0.016)。

2.4 不同球镜度高度散光眼配戴Toric RGPCL的视力矫正 33例患者中有高度近视或远视共16眼(近视≥－6.00 DS或远视≥ +5.00 DS;散光度数－2.00～－6.00 DC)，配戴 Toric RGPCL 后相对裸眼视力提高0.64±0.27;同样散光度数区间的低中度近视或远视共40眼，配戴Toric RGPCL后相对裸眼视力提高0.67±0.23;两者之间差异无统计学意义(t=0.47，P=0.64)。

2.5 随访情况 所有病例均有效复查≥1个月。患者均诉初期配戴有异物感，一般戴镜1～2周适应。1例患者配戴Toric RGPCL 1个月时出现左眼颞下角膜团块状上皮脱落，直径1 mm，药物治疗后可继续配戴，以后未出现不良情况;7例患者1个月复查时镜片有轻微划痕，不影响视力;2例患者配戴6个月时因划痕需返厂打磨;1例患者出现左眼镜片丢失及右眼镜片破裂，补片，无其他并发症。

3 讨论

散光发生率具有明显的年龄相关性，如在婴幼儿时期发生率较高，但随着婴幼儿的生长发育散光度数可出现下降［5］，青少年和成人发生率相对稳定，老年人散光发生率明显升高［6］。散光的轴向也表现出与年龄相关的变化，儿童、青壮年多为顺规散光，随着年龄增长逆规散光逐渐增多，但斜轴散光未见与年龄明显相关的发生率［6-7］。有研究发现，人眼短时间内对散光模糊的适应会显著影响其后对清晰图像的感知，一眼对散光模糊的适应也会影响对侧眼在相同子午线上对图像清晰度的感知［8-9］。因此，短时期内未矫正的散光会导致视觉系统对视觉环境改变的适应并努力维持双眼视觉连续性，长时期未得到矫正的散光会严重损害儿童的视觉发育，引发弱视［10］。高度数的散光则可给儿童、成人带来更严重的视觉功能的损害，包括形觉、色觉、对比敏感度、立体视锐度等［10］，更凸显了对其及时充分矫正的必要性。

Toric RGPCL采用后环曲面或双环曲面设计，后表面设计能有效地中和患者的角膜散光并增加镜片滑动稳定性，使高度散光患者获得更舒适的配戴感受;前表面的散光弧度则可中和眼内散光，使患者得到更清晰的视力［11］。Toric RGPCL为患者量身定制，镜片的内表面可以与角膜达到最理想的配适状态。根据我们的分析结果显示，无论后环曲面还是双环曲面设计的Toric RGPCL镜片，均能比框架镜更显著地提高患者的最佳矫正视力。此外，高度散光眼配戴Toric RGPCL后矫正视力≥1.0的比例显著高于框架镜，且所有患者在1个月后复查时均能有稳定或略提高的矫正视力，与南莉等［2］报道的高度散光眼配戴后环曲面RGPCL的结果相一致。

瞳孔直径在正常光线下为 2.0～4.0 mm，RGPCL贴附于角膜表面，有效光学区为 5.5～6.5 mm［12］。因此，RGPCL能有效减小周边像差，使周边物像亦成像在视网膜上，提高患者的视觉质量。我们将62眼根据不同散光度分组分析，发现 ＞4.00 DC散光眼配戴Toric RGPCL相对框架镜的视力矫正效果优于＞2.00～4.00 DC散光眼。说明随着散光度数的增高，Toric RGPCL对于维持视网膜成像质量的效果越明显。但能否就此推论散光度数越高，配戴Toric RGPCL的视力矫正效果一定越好，还需要结合患者的年龄、是否有弱视等情况综合判断。

我们还对伴有不同球镜度数的高度散光眼进行分组分析，发现配戴Toric RGPCL后，高度近远视眼与低中度近远视眼相比，矫正视力并无差异。因此，我们认为高度近视、远视并不会影响Toric RGPCL对散光的矫正效果，同时印证了Toric RGPCL对散光的独特矫正作用。

在临床应用中，有研究者报道普通 RGPCL［13-14］也能对高度角膜散光起到一定的矫正作用，且更具价格优势。但我们认为当角膜散光大于3.00 DC时，镜片后表面难以和角膜表面相互匹配，镜片边缘在角膜主径线上与角膜之间的距离偏大，会在角膜上呈现“骑跨”现象，适配稳定性下降，异物感增强。此外，个别患者由于眼内散光的存在，配戴普通RGPCL的矫正视力反而低于框架眼镜，更需要用到Toric设计的角膜接触镜。Michaud等［15］观察了19例－2.50 DC以上高度散光患者分别使用Toric软性角膜接触镜及Toric RGPCL矫正的临床疗效，发现两者均能有效矫正散光，显著提高患者视力，但在昼夜远视力、驾驶、近距离工作等日常生活中，Toric RGPCL具有更好的视觉感受和舒适性，研究结束时大部分参与者选择Toric RGPCL继续配戴。因此，在经济条件许可的情况下，高度散光患者应首选 Toric RGPCL矫正。

传统框架眼镜矫正高度散光时会出现明显的像差、畸变、成像大小改变等情况［16］，造成患者矫正视力不理想，被诊断为弱视，一些儿童因而进行大量的弱视训练，效果却欠佳。长期配戴框架眼镜进行遮盖法矫正也可能使学龄儿童产生自卑心理，自尊心和自信心下降，进而对其身心健康造成消极影响［17-18］。陶祥臣等［19］研究发现 RGPCL 可以利用泪液镜矫正部分角膜散光，有效提高矫正视力及对比敏感度，减少像差，解除弱视眼的形觉剥夺，提高散光性弱视的治愈率，缩短治疗时间。但目前尚未有普通RGPCL与Toric RGPCL对散光性弱视矫治的对比研究，需要我们在临床工作中进一步归纳总结。

总之，Toric RGPCL对高度角膜散光及眼内散光均能起到良好的矫正作用，成像质量明显优于框架镜，并且在儿童弱视的诊断、散光性弱视的矫治等临床应用中也可发挥重要作用。其验配过程较普通RGPCL复杂，需要充分结合角膜曲率计、地形图、裂隙灯等评估工具，并需提供更精准的验光度数。RGPCL镜片有较高的安全性，但患者在验配后常常不能坚持复查，需要我们做好随访工作，以评价其长期矫正视力的稳定性。

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